Приложение N 6. Протокол инструментального обследования

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
по ветеринарному и
фитосанитарному надзору
от 21.01.2022 г. N 79

Форма

                  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                       И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                       и фитосанитарному надзору)

                                ПРОТОКОЛ

                     ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

N _____________________                            "___"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (место составления протокола)

должностным лицом Россельхознадзора (специалистом):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста,  допуск  к

работе)

с ______ час. ______ мин. ______ по час. ______ мин.

с участием контролируемого лица:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица /

  индивидуального предпринимателя /должность представителя юридического

   лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего

   личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его

            профессиональную компетенцию, контактные данные)

в рамках проведения федерального государственного  контроля   (надзора) в

сфере обращения лекарственных  средств   для   ветеринарного   применения

_________________________________________________________________________

           (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

по месту нахождения контролируемого лица (его филиалов, представительств,

обособленных  структурных  подразделений)  либо   по   месту   нахождения

производственного объекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места нахождения (осуществления деятельности))

обследован ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать объект обследования)

с использованием специального оборудования и (или)  технических  приборов

для определения фактических значений, показателей, действий  (событий)  а

также  подтверждения  соответствия   продукции   (товаров)   обязательным

требованиям _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные

 признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы,

                         программного средства)

методики инструментального обследования: ________________________________

Результат инструментального обследования: _______________________________

_________________________________________________________________________

______________, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при

проведении инструментального обследования, ______________________________

_________________________________________________________________________

Выводы о соответствии полученных показателей установленным  нормам,  иные

сведения,  имеющие  значение  для  оценки  результатов  инструментального

обследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

должностного лица    ________________   _________________________________

(специалиста)            (подпись)            (расшифровка подписи)

Подпись              ________________   _________________________________

контролируемого лица     (подпись)            (расшифровка подписи)

В случае отказа от подписания протокола, делается   надпись   "отказ   от

подписания".

Экземпляр протокола получил:

"___"___________ 20__ г. ________________________________________________

                           (подпись, фамилия и инициалы контролируемого