Приложение N 5. Протокол испытания

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
по ветеринарному и
фитосанитарному надзору
от 21.01.2022 г. N 79

Форма

                  ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

                       И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

                       и фитосанитарному надзору)

                            ПРОТОКОЛ ИСПЫТАНИЯ

N _____________________                            "___"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                     (место составления протокола)

должностным лицом Россельхознадзора (специалистом):

     1. _________________________________________________________________

        (должность, фамилия, инициалы инспектора или специалиста, допуск

                                   к работе)

с _____ час. _____ мин. по _____ час. _____ мин.

по месту нахождения Россельхознадзора (территориального органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

в рамках проведения федерального  государственного  контроля (надзора)  в

сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения

_________________________________________________________________________

           (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

проведено испытание _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать предмет испытания - пробы (образцы), продукция (товары), иные

  предметы и материалы, характерные признаки, их количество либо массу)

с использованием специального оборудования и (или) технических приборов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные

  признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы,

                         программного средства)

контролируемое лицо:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. физического лица/ индивидуального предпринимателя /должность

   представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты

 документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия

  представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)

Результат испытания и оценка соблюдения контролируемым лицом обязатель