Приложение N 12. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Информация об изменениях:

Приложение 12 изменено с 1 сентября 2022 г. - Постановление Департамента природопользования и охраны окружающей среды Владимирской области от 7 апреля 2022 г. N 38

См. будущую редакцию

Приложение N 12
к Регламенту, утвержденному постановлением
Департамента природопользования и охраны
окружающей среды Владимирской области
от 14 марта 2022 г. N 30

                               Форма

         заявления для выдачи разрешения на ввод в эксплуатацию

                                  Департамент природопользования и охраны

                                    окружающей среды Владимирской области

     Заявитель: _________________________________________________________

     полное    и    сокращенное  наименование  (при  наличии),  фирменное

наименование,   организационно-правовая  форма  -  для  юридических  лиц;

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии) -для физических лиц, в том числе

индивидуального предпринимателя

     ОГРН: _____________________________ ИНН: ___________________________

     Сведения о документе, удостоверяющем личность ______________________

_________________________________________________________________________

     для  физических  лиц,  в  том числе индивидуального предпринимателя:

серия  и  номер  паспорта,  дата  выдачи,  наименование выдавшего паспорт

органа

     Адрес: _____________________________________________________________

     для  юридического лица - место нахождения, для физических лиц, в том

числе индивидуального предпринимателя, - место жительства

     Прочая контактная информация: ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         номера телефонов, факса,

                                         адреса электронной почты

в лице __________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

действующего на основании ________________________________________________

     наименование   и реквизиты  документа,  подтверждающего   полномочия

заявителя

                           Заявление

         о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта  капитального

строительства __________________________________________________________,

     (наименование  объекта капитального строительства) расположенного на

земельном участке по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (полный адрес объекта)

Строительство (реконструкция) осуществлено на основании _________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование документа)

     от "__" ___________ 20_ г. N _____________________

     Право пользования землей закреплено ________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

     от "__" ____________ 20_ г. N _____________________

     Дополнительно     информируем:     финансирование      строительства

(реконструкции) осуществлено ____________________________________________

                      (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы   производились    подрядным    (хозяйственным)   способом  в

соответствии с договором от "__" ______ 20__ г. N _______________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации, ИНН,

юридический и почтовый адрес ____________________________________________

Ф.И.О. руководителя, номер телефона _____________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК) ________________

_________________________________________________________________________

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" ________ 20__ г. N _____________________

     Производителем работ приказом от "__" _______ г. назначен __________

_________________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________ специальное образование   и   стаж   работы   в

  (высшее, среднее)

строительстве ______ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ 20__ г.

N ________________ осуществлялся ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН,   юридический  и  почтовый  адреса,

        Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ________________ от "__" _________________ 20__ 20__ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении   сведениями,   сообщать   в   Департамент   лесного  хозяйства

администрации Владимирской области

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________;

     з) _________________________________________________________________;

     4) _________________________________________________________________;

     5) _________________________________________________________________.

     _______________________ ___________  _______________________________

            (должность)       (подпись)              (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)

     Настоящим уведомлением я ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  даю согласие на обработку

персональных  данных  (в  случае  если  застройщиком  является физическое

лицо).