Приложение N 1. Сведения о местах осуществления фармацевтической деятельности с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Приложение N 1
к заявлению
о внесении изменений в
реестр лицензий на
осуществление
фармацевтической
деятельности

                               СВЕДЕНИЯ

         о местах осуществления фармацевтической деятельности

       с указанием перечня выполняемых работ, оказываемых услуг

  в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

_________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица или Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

     Аптека,  осуществляющая  розничную  торговлю  (отпуск) лекарственных

препаратов населению:

Вид аптечной организации	Место осуществления фармацевтической деятельности(с указанием почтового индекса)	Перечень осуществляемых видов работ (услуг) (нужное выделить)
Аптека готовых лекарственных форм	1. 2.	1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов		1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
Аптечный пункт		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

    Индивидуальные предприниматели:

Место осуществления фармацевтической деятельности(с указанием почтового индекса)	Перечень осуществляемых видов работ (услуг) (нужное выделить)
	1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

     Аптека как структурное подразделение медицинской организации:

Вид обособленного объекта	Место осуществления фармацевтической деятельности(с указанием почтового индекса)	Перечень осуществляемых видов работ (услуг) (нужное выделить)
Аптека готовых лекарственных форм	1. 2.	1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов		1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Аптечный пункт		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

     Обособленные  подразделения медицинской организации, расположенные в

сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделения) общей врачебной (семейной) практики		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория		2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт		3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункты		4. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

________________________________

(печать (при наличии) и подпись

руководителя учреждения или ИП)                "_____" __________________