Приложение N 17. Заявление об отзыве заявления и документов на предоставление государственной услуги по лицензированию отдельных видов деятельности

Приложение N 17
Утверждена приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 14 марта 2022 г. N 234-о

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от _________________________

    (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         об отзыве заявления и документов на предоставление

 государственной услуги по лицензированию отдельных видов деятельности

________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

           (место нахождения юридического лица/место жительства

                     индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

 (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

                лица / записи о государственной регистрации

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

                (контактный телефон, адрес электронной почты)

     Прошу  отозвать заявление о предоставлении государственной услуги по

лицензированию __________________________________________________________

                (указать наименование лицензирующего вида деятельности)

и прилагаемые к нему документы __________________________________________

                     (регистрационный номер заявления и дата регистрации)

_________________________________________________________________________

                   (указать причины отзыва заявления)

________________________________ ________________________________________

  (Руководитель юридического       фамилия, имя, отчество (при наличии)),

    лица учреждения или ИП)       (подпись/усиленная квалифицированная

                                             электронная подпись)

"_____" ____________ 20___года   МП (при наличии)