Приложение N 6. Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого Министерством образования и науки Забайкальского края к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)

Приложение N 6

Утверждена
приказом Министерства образования и науки Забайкальского края
от 11 марта 2022 г. N 235

(форма)

Форма заявления об аттестации эксперта, привлекаемого Министерством образования и науки Забайкальского края к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора)

	Министерство образования и науки Забайкальского края
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, код подразделения, дата выдачи)
Адрес регистрации по месту жительства, фактический адрес проживания (в случае проживания не по адресу регистрации по месту жительства)
Сведения о полученном высшем образовании (в каких образовательных организациях оно получено, номер и серия бланка документа об образовании и (или) о квалификации, регистрационный номер и дата выдачи документа об образовании и (или) квалификации)
Сведения о наличии стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность
Сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления о согласии на обработку персональных данных (замещаемая должность, наименование организации)
Адрес электронной почты, почтовый адрес
Номера телефонов (рабочий, мобильный)
Идентификационный номер налогоплательщика

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Министерством образования и науки Забайкальского края к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)*(1):

		при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования - экспертиза в области образовательной деятельности;
		при осуществлении государственного контроля (надзора) экспертиза за реализацией органами местного самоуправления полномочий в сфере образования.

Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Сообщаю о согласии на дальнейшее получение уведомлений от Министерства образования и науки Забайкальского края посредством электронной почты chita-obrnadzor@mail.ru.

Приложение: документы и (или) сведения, в том числе:

копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие высшего образования, на ___ л.;

копии документов и (или) сведений, подтверждающие наличие стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность, на ___ л.;

копии документов, содержащие сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления на ___ л.;

согласие на обработку и публикацию персональных данных в реестре экспертов, привлекаемых Министерством образования и науки Забайкальского края к осуществлению экспертизы в целях федерального государственного контроля (надзора) на __ л.

Заявление составлено "___" ____________ 20__ г.

_________________   ____________________________________________________

подпись заявителя     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_____________________________

*(1) Нужное отметить в квадрате.