Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования, и земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена, бесплатно"

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)

N запроса

_____________________________

Орган, обрабатывающий запрос

на предоставление услуги

Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить земельный участок площадью _____кв. м, местоположение земельного участка:

_________________________________________________________________________,

кадастровый номер ____________________________________________________

(в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

вид испрашиваемого права:________________________________________________

основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса:

____________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом _________________________________,

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

_________________________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом _________________________________________

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости.

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия Имя Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

________________             ____________________________

     Дата                              Подпись/ФИО