Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 14 марта 2022 г. N 151-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 14 марта 2022 г. N 151-р
Форма
В Комитет по здравоохранению
Регистрационный номер: ________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Регистрационный N ______________ лицензии от "__" __________ 20__г.,
предоставленной ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное подчеркнуть):
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
* реорганизацией юридического лица в форме слияния;
* реорганизацией юридических лиц в форме присоединения;
* изменением наименования юридического лица;
* изменением адреса места нахождения юридического лица;
* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
* изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
* изменением адреса места осуществления юридическим лицом
(индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления фармацевтической деятельности;
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления фармацевтической деятельности, сведения о которых
содержатся в реестре лицензий;
* прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, сведения о которых содержатся в реестре
лицензий.
|
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате/лицензиатах |
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
|
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
|
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
|
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
|
5 |
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
|
|
6 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан _____________ ___________________ (орган выдавший документ) |
Выдан ______________ ____________________ (орган выдавший документ) |
|
|
Дата выдачи ________ | ||||
|
Дата выдачи _______ |
Бланк: серия ________ N _________________ |
|||
|
Бланк: серия _______ N ________________ |
Адрес ______________ |
|||
|
Адрес _____________ | ||||
|
7 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан __________________________________ (орган выдавший документ) |
||
|
Дата выдачи _____________________________ | ||||
|
Бланк: серия ________________ N __________ | ||||
|
Адрес __________________________________ | ||||
|
8 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
|
9 |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _____________ ___________________ (орган выдавший документ) |
Выдан ______________ ____________________ (орган выдавший документ) |
|
|
Дата выдачи _______ __________________ |
Дата выдачи ________ ___________________ Бланк: серия _______ N ________________ |
|||
|
Бланк: серия ______ N _______________ |
Адрес ______________ ____________________ |
|||
|
Адрес _____________ ___________________ | ||||
|
10 |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (орган, принявший решение) |
||
|
|
|
Реквизиты документа _______________________________________ |
||
|
11 |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность |
|
Аптека. осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: |
|
|
* Аптека готовых лекарственных форм ___________________ ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вила деятельности) | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ___________________ ___________________ ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||||
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _________ ___________________ ___________________ (адрес места осуществления вида деятельности) | ||||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
Аптека как структурное подразделение медицинской организации: | ||||
|
* Аптека готовых лекарственных форм ___________________ ___________________ ____________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. | ||||
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ___________________ ___________________ ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||||
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___________________ ___________________ ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||||
|
Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов _________ ___________________ ____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Изготовление радиофармацевтических препаратов | ||||
|
* Хранение радиофармацевтических препаратов | ||||
|
* Отпуск радиофармацевтических препаратов | ||||
|
* Перевозка радиофармацевтических препаратов | ||||
|
Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации. ___________________ ___________________ ___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Аптечный киоск ___________________ ___________________ ___________________ (адрес места осуществления вида деятельности) | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
12 |
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензий |
|||
|
|
|
Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: |
||
|
* Аптека готовых лекарственных форм _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида, деятельности) | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
|
|
Аптека как структурное подразделение; медицинской организации: |
||
|
* Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. | ||||
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||||
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||||
|
* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов _________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Изготовление радиофармацевтических препаратов | ||||
|
* Хранение радиофармацевтических препаратов | ||||
|
* Отпуск радиофармацевтических препаратов | ||||
|
* Перевозка радиофармацевтических препаратов | ||||
|
Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации. ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вила деятельности) | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
|
|
* Аптечный киоск _________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
|
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензий |
|
||
|
13 |
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии |
|||
|
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности. Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности |
Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: |
||
|
* Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _______________________________________ _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения организации: | ||||
|
|
|
* Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. | ||||
|
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
|
* Изготовление лекарственных препаратов дня медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||||
|
*Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов _________________ ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||||
|
* Изготовление радиофармацевтических препаратов | ||||
|
* Хранение радиофармацевтических препаратов | ||||
|
* Отпуск радиофармацевтических препаратов | ||||
|
* Перевозка радиофармацевтических препаратов | ||||
|
|
|
* Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации |
||
|
* Аптечный пункт _________________________ _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вила деятельности) | ||||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
|
|
* Аптечный киоск _________________________ _______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
*Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||
|
14 |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата |
_______________________________________ (контактный телефон) _______________________________________ (адрес электронной почты) _______________________________________ |
||
|
15 |
Информирование по вопросам лицензирования |
________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты) ________________________________________ |
||
|
16 |
Форма направления уведомления о внесении изменений в реестр лицензии на осуществление деятельности<**> |
<**> На бумажном носителе непосредственно заявителю |
||
|
<**> Заказным почтовым отправлением с: уведомлением о вручении | ||||
|
<**> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа | ||||
|
17 |
Необходимость получения выписки из реестра лицензий<**> |
<**> Не требуется |
||
|
<**> На бумажном носителе непосредственно заявителю | ||||
|
<**> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа | ||||
|
<**> Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||||
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в реестре
лицензий
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя. отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
2 |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
3 |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
5 |
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
6 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
7 |
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
7.1 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности |
Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: |
|
* Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
Аптека как структурное подразделение медицинской организации: | ||
|
* Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. | ||
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||
|
* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов; ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Изготовление радиофармацевтических препаратов | ||
|
* Хранение радиофармацевтических препаратов | ||
|
* Отпуск радиофармацевтических препаратов | ||
|
* Перевозка радиофармацевтических препаратов. | ||
|
*Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Аптечный киоск _________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
7.2 |
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Реквизиты документов: ________________________________________ |
|
7.3 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ________________________________________ |
|
7.4 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил |
Выдан __________________________________ ________________________________________ (орган, выдавший документ) |
|
Дата выдачи _____________ N _____________ | ||
|
Бланк: серия _____________ N _____________ | ||
|
8 |
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в реестре лицензий |
|
|
8.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности. Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: |
|
* Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
|
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||
|
Аптека как структурное подразделение медицинской организации: | ||
|
* Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. | ||
|
* Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов ________________________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ______________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. | ||
|
* Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов; ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Изготовление радиофармацевтических препаратов | ||
|
* Хранение радиофармацевтических препаратов | ||
|
* Отпуск радиофармацевтических препаратов | ||
|
* Перевозка радиофармацевтических препаратов. | ||
|
* Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
*Аптечный киоск __________________________ ________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого виде деятельности) | ||
|
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||
|
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
|
8.2 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки лекарственных средств) |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: ________________________________________ |
|
8.3 |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки лекарственных средств) |
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования: ________________________________________ |
|
8.4 |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (кроме перевозки лекарственных средств) |
Выдан __________________________________ ________________________________________ (орган, выдавший документ) |
|
Дата выдачи ____________ N _____________ | ||
|
Бланк: серия ____________ N _____________ | ||
|
9 |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата |
________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты) |
|
10 |
Информирование по вопросам лицензирования |
________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты) |
|
11 |
Форма направления уведомления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности<**> |
<**> На бумажном носителе непосредственно заявителю; |
|
<**> Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении: | ||
|
<**> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа. | ||
|
12 |
Необходимость получения выписки из реестра лицензий |
<**> Не требуется; |
|
<**> На бумажном носителе непосредственно заявителю; | ||
|
<**> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа; | ||
|
<**> Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. | ||
в лице _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(постоянно действующий исполнительный орган юридического лица или
иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица,
либо индивидуальный предприниматель)
действующего на основании ____________ (устава, свидетельства,
доверенности), просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности.
Подтверждаю достоверность представленных документов, согласно описи
документов, являющейся приложением к заявлению о внесении изменений в
реестр лицензий.
Даю свое согласие, как субъект персональных данных, с обработкой
моих персональных данных посредством их получения из иного
государственного органа, органа местного самоуправления и
подведомственного им организации в целях предоставления государственной
услуги в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных".
"___" _____________ 20__г. _____________________________
-----------------------------
<**> Нужное подчеркнуть
-----------------------------
|
<< Приложение. Опись документов |
Приложение. >> Опись документов |
|
|
Содержание Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 14 марта 2022 г. N 151-р "Об утверждении форм документов,... |