Приложение N 6. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 6
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 14 марта 2022 г. N 151-р

                                                               Форма

                                        В Комитет по здравоохранению

       Регистрационный номер: ______________ от ______________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                Заявление

   о прекращении фармацевтической деятельности (для юридического 

               лица или индивидуального предпринимателя)

     Лицензия    на    осуществление    фармацевтической     деятельности

N ______________ от "___" ___________ 20__г., предоставленная

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ)
		______________________________________
		Дата выдачи ___________________________
		Бланк: серия _____________ N ____________
		Адрес _________________________________ ______________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи ___________________________
		Бланк: серия ______________ N ___________
9	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности	______________________________________ (контактный телефон) ______________________________________адрес электронной почты)
11	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата	______________________________________ (контактный телефон)
		______________________________________ (адрес электронной почты)
12	Информирование по вопросам лицензирования
13	Форма направления уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	<**> На бумажном носителе непосредственно заявителю; <**> Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; <**> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа.

     в лице _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (постоянно действующий исполнительный орган  юридического  липа  или

иное лицо, имеющее право действовать от имени  этого  юридического  лица,

                       либо индивидуальный предприниматель)

     действующего на основании ________________  (устава,  свидетельства,

доверенности),    просит    прекратить    лицензию    на    осуществление

фармацевтической деятельности.

     Подтверждаю достоверность представленных документов.

     Даю свое согласие, как субъект  персональных  данных,  с  обработкой

моих   персональных   данных   посредством   их        получения из иного

государственного    органа,    органа    местного        самоуправления и

подведомственного им организации в целях  предоставления  государственной

услуги в соответствии с требованиями Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__ " _____________ 20__г.   _____________   ____________________________

                               (Подпись)        (Расшифровка подписи)

                                   М.П. (при наличии)

<**> Нужное подчеркнуть