Приложение N 7. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 7
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 14 марта 2022 г. N 151-р

                                                               Форма

                                    Руководителю юридического лица

                                   (индивидуальному предпринимателю)

                                   _________________________________

                                   Юридический адрес

                                   _________________________________

                            Уведомление

        о прекращении действия лицензии на осуществление 

      фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

     В соответствии со  статьей  20  Федерального  закона  от  04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов  деятельности",  Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании

фармацевтической деятельности", Положением о Комитете по здравоохранению,

утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от  27.12.2013

N 1070, приказом Комитета по здравоохранению от "__" __________  20__года

N _________ и  на  основании  заявления  о  прекращении  фармацевтической

деятельности от "__" __________ 20__года, регистрационный N _____________

прекратить с "__" __________ 20__года действие лицензии на  осуществление

фармацевтической деятельности N _________ от ""__"  __________  20__года,

предоставленной _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование лицензирующего органа)

      наименование юридического  лица   (фамилия,   имя и (при   наличии)

отчество индивидуального предпринимателя): ______________________________

_________________________________________________________________________

     адрес места нахождения юридического  лица  (адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________

     Адрес(а)   места   осуществления   фармацевтической    деятельности,

выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих   фармацевтическую

деятельность.

Председатель Комитета

по здравоохранению    ______________   __________________________________

                         (подпись)        (ФИО (последнее - при наличии)

Исполнитель

(ФИО (последнее - при наличии), телефон)