Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 14 марта 2022 г. N 151-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 14 марта 2022 г. N 151-р
Форма
В Комитет по здравоохранению
Регистрационный номер: __________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий
на осуществление фармацевтической деятельности
Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, физического лица)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица)
_________________________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________________
ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
N _______________ от ________________
выданной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) в виде выписки из реестра
лицензий (при осуществлении деятельности на территории Санкт-Петербурга)
- в форме электронного документа, подписанного усиленной
квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего
органа (нужное указать);
- на бумажном носителе (заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении (нужное указать);
- на бумажном носителе (непосредственно заявителю) (нужное указать)
___________________________________ ____________________________________
(фамилия, имя, отчество подпись/усиленная квалифицированная
(при наличии) электронная подпись)
"___" _______ 20__г.