Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 14 марта 2022 г. N 151-р

                                                               Форма

                                        В Комитет по здравоохранению

   Регистрационный номер: __________________ от _________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

                               Заявление

              о предоставлении лицензии на осуществление 

                    фармацевтической деятельности

     (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя
б	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную , регистрацию	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) ______________________________________
		Дата выдачи ___________________________
		Бланк: серия ___________ N ______________
		Адрес _________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ______________ N ___________
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять	Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптека как структурное подразделение медицинской организации: * Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. * Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных средств для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. * Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов. _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Изготовление радиофармацевтических препаратов * Хранение радиофармацевтических препаратов * Отпуск радиофармацевтических препаратов * Перевозка радиофармацевтических препаратов Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации. _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный киоск _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. * Аптечный киоск _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
10	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: ______________________________________
11	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) _____________________________________ Дата выдачи ______________ N __________ Бланк: серия ______________ N __________
12	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты соискателя лицензии	____________________________________ (контактный телефон) ____________________________________ (адрес электронной почты)
13	Информирование по вопросам лицензирования	_____________________________________ (контактный телефон) _____________________________________ (адрес электронной почты)
14	Форма направления уведомления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности<**>	<**> На бумажном носителе непосредственно заявителю <**> Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа
15	Необходимость получения выписки из реестра лицензий	<**> Не требуется <**> На бумажном носителе непосредственно заявителю <**> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью должностного лица лицензирующего органа <**> Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

     в лице _____________________________________________________________

        (постоянно действующий исполнительный орган юридического лица или

             иное лицо, имеющее право действовать от имени  этого

             юридического  лица,либо индивидуальный предприниматель)

     действующего на основании  _______________  (устава,  свидетельства,

доверенности),   просит   предоставить    лицензию    на    осуществление

фармацевтической деятельности.

     Подтверждаю достоверность представленных документов, согласно  описи

документов, являющейся приложением к заявлению о предоставлении лицензии.

     Даю свое согласие, как субъект  персональных  данных,  с  обработкой

моих   персональных   данных   посредством   их        получения из иного

государственного    органа,    органа    местного        самоуправления и

подведомственного им организации в целях  предоставления  государственной

услуги в соответствии с требованиями Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ 20__г.          _______________________________________

                                    Подпись (ФИО, должность (последнее -

                                              при наличии))

-----------------------------

<**> Нужное подчеркнуть

-----------------------------