Приложение N 13. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 13
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 14 марта 2022 г. N 151-р

                                                               Форма

                                        В Комитет по здравоохранению

       Регистрационный номер: ______________ от ______________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                Заявление

             об исправлении допущенных опечаток и ошибок 

     в выданных в результате предоставления государственной услуги 

                               документах<*>

     Наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя  и    отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     Адрес места нахождения юридического  лица  (адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Прошу исправить в лицензии N_________ от "____"_________ 20___ г. на

осуществление фармацевтической деятельности, выданной ___________________

________________________________________________________________________,

                (наименование лицензирующего  органа)

      следующие  опечатки  и  (или)ошибки:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

____________________________________   __________________________________

Руководитель юридического лица         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Индивидуальный предприниматель          (подпись/усиленная квалифицированная

                                               электронная подпись)

"___" ___________ 20__г.

-----------------------------

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.

-----------------------------