Приложение N 1. Заявление о предоставлении места ребенку в организации, реализующей основную общеобразовательную программу дошкольного образования (детском саду)

Приложение N 1
к Административному регламенту
по представлению муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
детей в образовательные
учреждения, реализующие
основную общеобразовательную
дошкольного образования
(детские сады)"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении места ребенку в организации,

   реализующей основную общеобразовательную программу дошкольного 

                  образования (детском саду)

     Прошу  предоставить  моему  ребенку  место  в детском саду и сообщаю

следующие сведения:

1.	Сведения о ребенке
1.1.	Фамилия:
1.2.	Имя:
1.3.	Отчество (при наличии):
1.4.	Дата рождения:
1.5.	Реквизиты свидетельства о рождении ребенка:	Серия: ______ Номер: _________
1.6.	Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
2.	Сведения о родителях (законных представителей):
2.1.	Фамилия:
2.2.	Имя:
2.3.	Отчество (при наличии):
2.4.	Фамилия:
2.5.	Имя:
2.6.	Отчество (при наличии):
2.7.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
3.	Способ информирования заявителя:
3.1.	Почтовый адрес:
3.2.	Телефонный звонок (номер телефона):
3.3.	Электронная почта (E-mail):
3.4.	Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона):
4.	Предпочтения Заявителя:
4.1.	Предпочитаемые детские сады (указать не более 5)
4.2.	Предлагать только детские сады, указанные в заявлении:	да / нет
4.3.	Предпочитаемый режим пребывания в детском саду:	полный день / круглосуточное пребывание / кратковременное пребывание
4.4.	Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в детском саду:
4.5.	Предпочитаемость о выборе языка образования, родного языка из числа языков народов РФ, в том числе русского языка как родного языка:
4.6.	Предпочитаемость о потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):
4.7.	Предпочитаемая направленность группы:
5.	Право на вне-/первоочередное предоставление места для ребенка в детский сад (подтверждается документом)
6.	Наличие у ребенка полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в государственной или муниципальной образовательной организации:	Ф.И.О братьев и (или) сестер
7.	Вид заявления:	первичное / перевод

     В  случае  изменения  данных,  указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить    Управление   образования,  либо  дошкольное  образовательное

учреждение,  либо  МФЦ(нужное  подчеркнуть) и при невыполнении настоящего

условия не предъявлять претензий.

Сотрудник _______________________________________, принявший заявление

______________________________________/ ________________________

             (Ф.И.О.)                           (Подпись)

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю

______________________________________/ ________________________

              (Ф.И.О.)                          (Подпись)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных        данных"        даю     свое    согласие    Управлению

образования/МОУ____________________на    обработку    моих/моего  ребенка

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления    муниципальной   услуги  согласно  действующего

законодательства  Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  может быть

отозвано  мной  в  письменной  форме  и  действует  до  даты  подачи мной

заявления  об  отзыве.  С  порядком  подачи  заявления в электронном виде

ознакомлен.

______________________________________/ ________________________

             (Ф.И.О.)                           (Подпись)

     С    уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,  с  образовательными  программами  и  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности,  права и обязанности обучающегося, с распорядительным актом

органа  местного самоуправления о закреплении образовательных организаций

за    конкретными  территориями,  в  том  числе  через  официальный  сайт

образовательной организации, ознакомлен (а).

______________________________________/ ________________________

             (Ф.И.О.)                           (Подпись)

Дата подачи заявления: "__" __________20__г.