Приложение N 2. Заявление о приеме на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Запись на обучение по дополнительным
общеобразовательным программам"

Форма

Директору ________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) директора)

_________________________________________

(название государственного учреждения,

предоставляющего государственную услугу)

родителя (законного представителя):

Фамилия _________________________________

Имя _____________________________________

Отчество _________________________________

(при наличии)

проживающего по адресу:

город ____________________________________

улица ____________________________________

дом _________ корп. ___________ кв. ________

телефон __________________________________

(при наличии)

адрес электронной почты____________________

(при наличии).

_________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя)

_________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

заявление
о приеме на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе.

Прошу принять моего ребенка,

________________________________________________________________________________,

ФИО (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________________

проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________________

на обучение в 20___/20___ учебном году по дополнительной общеобразовательной программе

_________________________________________________________________________________

(название программы полностью)

_________________________________________________________________________________,

реализуемой педагогом дополнительного образования __________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) педагога дополнительного образования)

с "___" _________________20___ года.

С Уставом_________________________________________________________________________,

(название государственного учреждения, предоставляющего государственную услугу)

со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с дополнительными общеобразовательными программами, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся, режимом работы объединения, с правилами проведения приема на конкурсной основе ознакомлен(а).

В создании специальных условий для обучения по дополнительным общеобразовательным программам, при проведении вступительных испытаний

НУЖДАЮСЬ (НЕ НУЖДАЮСЬ).

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю:

(нужное подчеркнуть)

1. для граждан Российской Федерации:

копию документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка или поступающего;

копию документа, подтверждающего установление опеки и попечительства (при необходимости);

иные документы по усмотрению родителей (законных представителей)_______________________________________________________.

2. для иностранных граждан или лиц без гражданства:

копию документа, подтверждающего родство заявителя(ей) (или законность представления прав ребенка);

копию документа, подтверждающего право ребенка на пребывание в Российской Федерации;

иные документы по усмотрению родителей (законных представителей)

____________________________________________________________.

	"___" ___________ 20___ г.
	(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи)