Приложение. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый министерством дорожного хозяйства Калужской области при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

Приложение
к приказу
министерству дорожного
хозяйства Калужской области
от 22 февраля 2022 г. N 43

                                              /---------\

                                              |         |

                                              |Место для|

                                              |нанесения|

                                              | QR-кода |

                                              |         |

                                              \---------/

                          Проверочный лист

    (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о

     соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных

   требований), применяемый министерством дорожного хозяйства Калужской

    области при осуществлении регионального государственного контроля

       (надзора) на автомобильном транспорте, городском наземном

            электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

                                    "__" _________________________20___г.

                                       (дата проведения контрольного

                                         (надзорного) мероприятия)

     1. Наименование вида контроля:

региональный    государственный  контроль   (надзор)  на    автомобильном

транспорте,  городском  наземном  электрическом  транспорте  и в дорожном

хозяйстве.

     2.    Наименование  контрольного  (надзорного)  органа  и  реквизиты

нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:

     министерство  дорожного хозяйства Калужской области, приказ от "___"

______________ 20___г. N _______.

     3.  Список  контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных

требований,    ответы    на  которые  свидетельствуют  о  соблюдении  или

несоблюдении    контролируемым  лицом  обязательных  требований  в  части

осуществления   работ  по  капитальному  ремонту,  ремонту  и  содержанию

автомобильных    дорог    общего  пользования  и  искусственных  дорожных

сооружений  на  них (включая требования к дорожно-строительным материалам

и  изделиям) в части обеспечения сохранности автомобильных дорог, включая

графы    предусматривающие   ответы  "да",  "нет",  "неприменимо",  графу

"примечание",  а  также  соотнесенные  со  списком  контрольных  вопросов

реквизиты  нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих

актов приведены в приложении N 1.

     Список  контрольных  вопросов,  отражающих  содержание  обязательных

требований,    ответы    на  которые  свидетельствуют  о  соблюдении  или

несоблюдении    контролируемым  лицом  обязательных  требований  в  части

эксплуатации  объектов  дорожного сервиса, размещенных в полосах отвода и

(или)    придорожных  полосах  автомобильных  дорог  общего  пользования,

включая  графы предусматривающие ответы "да", "нет", "неприменимо", графу

"примечание",  а  также  соотнесенные  со  списком  контрольных  вопросов

реквизиты  нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих

актов приведены в приложении N 2.

     В  приложении  N  1  и  приложении  N 2 должны содержаться следующие

ответы:

     -  позиция  "Да" (если предъявляемое требование реализовано в полном

объеме);

     -  позиция  "Нет"  (если предъявляемое требование не реализовано или

реализовано не в полном объеме);

     -  позиция  "Неприменимо" (если предъявляемое требование не подлежит

реализации  проверяемым  объектом регионального государственного контроля

(надзора)    и    (или)    контролю  (надзору)  применительно  к  данному

проверяемому объекту);

     -  позиция  "Примечание" (подлежит обязательному заполнению в случае

заполнения графы "Неприменимо")

     4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Дата заполнения проверочного листа:

"_______" ____________________________

     6.  Объект  регионального  государственного  контроля  (надзора),  в

отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.    Фамилия,    имя   и  отчество  (при  наличии)  гражданина  или

индивидуального     предпринимателя,    его    идентификационный    номер

налогоплательщика  и (или) основной государственный регистрационный номер

индивидуального    предпринимателя,   адрес  регистрации  гражданина  или

индивидуального  предпринимателя,  наименование  юридического  лица,  его

идентификационный    номер    налогоплательщика    и    (или)    основной

государственный  регистрационный  номер,  адрес организации (ее филиалов,

представительств,  обособленных  структурных  подразделений,  являющегося

контролируемым лицом:____________________________________________________

     8.  Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с

заполнением проверочного листа:

_________________________________________________________________________

     9.  Реквизиты  решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного    (надзорного)   мероприятия,  подписанного  уполномоченным

должностным лицом министерства дорожного хозяйства Калужской области:____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

     11.  Должность,  фамилия  и  инициалы должностного лица министерства

дорожного    хозяйства   Калужской  области,  в  должностные  обязанности

которого  в  соответствии  с  положением  о  виде  контроля,  должностным

регламентом  или  должностным регламентом входит осуществление полномочий

по  виду  контроля, в том числе проведение профилактических мероприятий и

контрольных  (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное)

мероприятие и заполняющего проверочный лист______________________________

_________________________________________________________________________

      (В случае проведения контрольного (надзорного) мероприятия

    несколькими инспекторами в составе группы инспекторов проверочный

     лист заверяется подписями инспекторов, участвующих в проведении

      контрольного (надзорного) мероприятия, а также руководителем

                          группы инспекторов).