Приложение N 1. Согласие на передачу персональных данных

Приложение N 1
к Регламенту

                              Согласие

                   на передачу персональных данных

Я,

_______________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации и фактического

                               пребывания

_________________________________________________________________________

паспорт

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    Серия и номер, когда и кем выдан

даю                                                              согласие

_________________________________________________________________________

              Краткое наименование медицинской организации

на передачу моих персональных данных, а именно фамилии, имени,  отчества,

даты рождения, данных паспорта гражданина  Российской  Федерации,  адреса

регистрации  и  проживания,  номера  телефона,  бланка     направления на

социальную реабилитацию  (сопровождение),  в  территориальное  управление

Министерства   социального   развития   Пермского   края,   а   также   в

некоммерческие  организации  для   проведения   социальной   реабилитации

(сопровождения).

Срок действия согласия бессрочный, до момента его отзыва.

Дата __________________________

Телефон _______________________

Ф.И.О.                                полностью                 и роспись

_________________________________________________________________________