Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                             Постановлением Правительства

                                                     Российской Федерации

                                                      от 28.04.2005 N 266

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                  В _____________________________________

                                     (наименование органа местного

                                  _______________________________________

                               самоуправления муниципального образования)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                            их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица   указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического  лица,  с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

             (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

             (переустройство, перепланировку, переустройство и

                    перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 200__г.

по "___" ___________ 200__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в ______________________ дни

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" ________ _____г. N _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _____________________________________________ на ________ листах;

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

                 подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" _________ 200_г. _________________ ________________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 200_г. _________________ ________________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 200_г. _________________ ________________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________ 200_г. _________________ ________________________________

      (дата)         (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

202

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"

"

202

г.

N _________

Расписку получил "

"

202

г.

_______________________ ________________________________________

       (подпись заявителя)                  (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)