Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"
на территории муниципального образования
Юго-Восточное Суворовского района Тульской области

В администрацию муниципального образования

Юго-Восточное Суворовского района

Адрес:_____________________________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От ___________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

________________________________________________________________

либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

________________________________________________________________

и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц,

________________________________________________________________

неуполномоченных в установленном порядке представлять их интересы)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого помещения:

______________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

______________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

______________________________________________________________________

этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

______________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

Прошу разрешить

______________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

______________________________________________________________________

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" _______202_ г. по "__" ___________ 202_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ

с "__" _______202_ г. по "__" ___________ 202_ г. до__________часов____дня

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ________202_ г. до "__" _________ 202_ г.

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

______________________________________________________________________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

______________________________________________________________________

подлинник или нотариально заверенная копия)

_________________________________ на _______________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________________________________листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на____________________ ____________листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на______________________________листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

__________________________________листах (при необходимости);

6) иные документы: _____________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление

"___" _________20__ г. _________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________20__ г. _________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________20__ г. _________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _________20__ г. _________________ ____________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц.

___________/________ ________ ______/____________

(подпись) (дата) (подпись заявителя)

М.П.

*

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несёт ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приёме "____" __________________ 202_ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________________ 202_ г.

N_____________________________

Расписку получил "____" __________________ 202_ г.

______________________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________ _________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)