Приложение. Заявление о назначении (возобновлении) пенсии по случаю потери кормильца

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению пенсии
по случаю потери кормильца
членам семьи лиц, замещающих
государственные должности
Липецкой области, должности
государственной гражданской службы
области, а также лиц, уволившихся
с государственной службы
области или с государственной
гражданской службы области
в связи с выходом на пенсию,
в случае их смерти, и признании
утратившими силу некоторых приказов
управления социальной защиты населения
Липецкой области

В _____________________________________

_______________________________________

(наименование исполнительного органа

государственной власти области в сфере

социальной защиты населения)

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

паспорт _______________________________

Серия номер

_______________________________________

(когда и кем выдан)

СНИЛС _________________________________

Контактный тел. _______________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 21 июля 2003 года N 63-ОЗ "О пенсии по случаю потери кормильца" прошу назначить (возобновить) мне,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

пенсию по случаю потери кормильца.

Прошу перечислять назначенную пенсию на лицевой счет в кредитной организации:

______________________________________