Приложение N 1. Форма заявления о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Постановка
граждан на учет в качестве лиц, имеющих
право на предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"

Форма заявления
о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на
предоставление земельного участка в собственность бесплатно

В министерство труда и социальной защиты Тульской области

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

__________________________________________

Паспорт:

__________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата рождения:

__________________________________________

(число, месяц, год)

СНИЛС:

__________________________________________

С паспортом сверено:

__________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление
о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на
предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Прошу поставить на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно, для __________________________________________

______________________________________________________________________

(индивидуального жилищного строительства, личного подсобного хозяйства

(с правом возведения жилого дома)

Состою на учете как нуждающийся в улучшении жилищных условий

_____________

(да, нет)

Сведения о составе семьи:

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Дата и место рождения	Место жительства по паспорту	Адрес фактического проживания	Степень родства	Реквизиты актовой записи о рождении ребенка	Реквизиты актовой записи о регистрации брака, о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, оставившего запись) - для супруга и в случае смены ФИО	Паспортные данные	Гражданство

Ранее мною не реализовывалось право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно.

Заявитель: _________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" _______ 20 ___ г.

Подпись гр. __________________________________ подтверждаю

______________________________ __________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление

гражданина) (подпись)

М.П.