Приложение 29 (обязательное). Наряд-допуск на производство газоопасных работ

Приложение 29
(обязательное)

Наряд-допуск на производство газоопасных работ

                         Наряд-допуск N ___

                на производство газоопасных работ

"__" ___________ 20__ г.

                                                           Срок хранения:

                                                                    3 мес

     1 Наименование организации _________________________________________

                                   (наименование объекта, службы, цеха)

_________________________________________________________________________

     2  Должность,  фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск

на выполнение газоопасных работ _________________________________________

_________________________________________________________________________

     3 Место и характер работ ___________________________________________

     4 Состав бригады ___________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность,

                                       профессия)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, профессия)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, профессия)

     Дата и время начала работ __________________________________________

     Дата и время окончания работ _______________________________________

     Технологическая  последовательность основных операций при выполнении

работ ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (перечисляется технологическая последовательность операций

_________________________________________________________________________

  в соответствии с действующими инструкциями и технологическими картами)

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     7    Работа   разрешается  при  выполнении  следующих  основных  мер

безопасности

_________________________________________________________________________

     (перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,

_________________________________________________________________________

                    которыми следует руководствоваться)

     8  Средства  общей  и  индивидуальной  защиты, которые обязана иметь

бригада

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

_________________________________________________________________________

 проверку готовности средств индивидуальной защиты к выполнению работ и

_________________________________________________________________________

                умению ими пользоваться, личная подпись)

     9  Результаты  анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых

помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ _______

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

        должность лица, производившего замеры, личная подпись)

     10 Наряд-допуск выдал ______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

       должность лица, выдавшего наряд-допуск, личная подпись)

     11 С условиями работы ознакомлен, наряд-допуск получил _____________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, личная подпись лица,

_________________________________________________________________________

                      получившего наряд-допуск)

     12    Инструктаж   состава  бригады  по  проведению  работ  и  мерам

безопасности

N п/п	Инициалы, фамилия	Должность, профессия	Расписка о прохождении инструктажа	Примечание
1	2	3	4	5

     13 Изменения в составе бригады

N п/п	Инициалы, фамилия лица, выведенного из состава бригады	Причина изменений	Дата, время	Инициалы, фамилия лица, введенного в состав бригады	Должность, профессия	Дата, время
1	2	3	4	5	6	7

     14 Инструктаж нового состава бригады по  завершению  работ  и  мерам

безопасности

N п/п	Инициалы, фамилия	Должность	Расписка о получении инструктажа	Примечание
1	2	3	4	5

     15 Продление наряда-допуска

Дата и время		Инициалы, фамилия и должность лица, продлившего наряд-допуск	Личная подпись	Инициалы, фамилия и должность руководителя работ	Личная подпись
начала работы	окончания работы
1	2	3	4	5	6

     16 Заключение руководителя по окончании газоопасных работ __________

_________________________________________________________________________

(перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания, личная подпись

_________________________________________________________________________

       руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)