Приложение С (рекомендуемое). Акт ввода в эксплуатацию резервуарной/групповой баллонной установки и сети газопотребления сжиженных углеводородных газов общественных зданий

Приложение С
(рекомендуемое)

Акт
ввода в эксплуатацию резервуарной/групповой баллонной установки и сети газопотребления сжиженных углеводородных газов общественных зданий

                                                           Срок хранения:

                                                                постоянно

                              Акт N ___

    ввода в эксплуатацию резервуарной (групповой баллонной) установки

          и сети газопотребления сжиженных углеводородных газов

                        общественных зданий

"__" __________ 20__ г.

     Объект газификации _________________________________________________

     Адрес объекта газификации __________________________________________

     Акт    проверки  технического  состояния  дымовых  и  вентиляционных

каналов N ___ от ___

     Наряд-допуск к производству газоопасных работ N ____ от ______

     Мы, нижеподписавшиеся представители:

     ГРО/эксплуатационной организации ___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, инициалы, фамилия)

пусконаладочной организации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, инициалы, фамилия)

собственника ____________________________________________________________

                           (должность, инициалы, фамилия)

составили настоящий акт о вводе в эксплуатацию __________________________

                                                резервуарной, групповой

                                                       баллонной

установки СУГ, газопроводов и газоиспользующего оборудования

     К приемке ___________________________________________ индивидуальной

                   резервуарной, групповой, баллонной

баллонной установки СУГ и  сети  газопотребления  представлено  следующее

оборудование:

Наименование приборов и установок *	Единица измерения	Количество единиц оборудования, протяженность газопроводов
Шкаф	шт.
Регулятор давления газа (тип, марка)	шт.
Резервуар объемом ____ м 3	шт.
Баллоны вместимостью ____ л	шт.
Газовые плиты, водонагреватели, котлы (тип, марка, модель, заводской номер)	шт.
Газопроводы (с указанием номинального диаметра DN, мм)	м
* Заполняются поля, необходимые для каждого типа установки (резервуарной или групповой баллонной).

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ

     Монтаж    резервуарной    (групповой    баллонной)   установки  СУГ,

газопроводов  и  газоиспользующего оборудования выполнен в соответствии с

проектной (рабочей) документацией.

     Предъявленная _____________________________________ установка и сеть

                     резервуарная, групповая баллонная

газопотребления СУГ введены в эксплуатацию, не введены в эксплуатацию  по

                          (ненужное зачеркнуть)

причине _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Введено в эксплуатацию следующее газоиспользующее оборудование:

Вид газоиспользующего оборудования (марка/модель)	Заводской N	Примечание

     Специально   уполномоченное  лицо,  осуществляющее  эксплуатационный

контроль  за  системами  инженерно-технического обеспечения общественного

здания,  прошло  инструктаж  по охране труда и проверку знаний требований

охраны  труда  в  соответствии  с  Порядком  обучения  по  охране труда и

проверки    знаний    требований  охраны  труда  работников  организаций,

утвержденным  постановлением  Министерства  труда  и социального развития

Российской  Федерации,  Министерства  образования Российской Федерации от

13 января 2003 г. N 1/29, и ГОСТ 12.0.004.

Специально уполномоченное лицо   ________________  ______________________

                                  личная подпись     инициалы, фамилия

Представитель

ГРО/эксплуатационной организации ________________  ______________________

                                  личная подпись     инициалы, фамилия

     М.П.

Представитель

пусконаладочной организации      ________________  ______________________

                                  личная подпись     инициалы, фамилия

     М.П.

Заказчик                         ________________  ______________________

                                  личная подпись     инициалы, фамилия