Приложение Н (рекомендуемое). Акт ввода в эксплуатацию резервуарной/групповой баллонной установки

Приложение Н
(рекомендуемое)

Акт
ввода в эксплуатацию резервуарной/групповой баллонной установки

                                                           Срок хранения:

                                                                постоянно

"__" _________ 20__ г.

                             Акт N ___

     ввода в эксплуатацию резервуарной/групповой баллонной установки

     Мы, нижеподписавшиеся представители:

     ГРО (эксплуатационной организации) _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, инициалы, фамилия)

пусконаладочной организации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, инициалы, фамилия)

     Заказчика __________________________________________________________

                          (должность, инициалы, фамилия)

составили настоящий акт о приемке в эксплуатацию ________________________

________________________________________ установки СУГ

   резервуарной/групповой баллонной

     К приемке ____________________________________________ установки СУГ

                    резервуарной/групповой баллонной

представлено следующее оборудование:

Наименование приборов и установок *	Единица измерения	Количество единиц оборудования, протяженность газопроводов
Регулятор давления газа (тип, марка)	шт.
Резервуар объемом ____ м 3	шт.
Баллоны вместимостью ____ л	шт.
Газопроводы (с указанием номинального диаметра DN, мм)	м
* Заполняются поля, необходимые для каждого типа установки (резервуарной или групповой баллонной).

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ

     Монтаж ____________________________________ установки СУГ выполнен в

              резервуарной/групповой баллонной

соответствии с проектной (рабочей) документацией.

     Предъявленная ________________________________ установка СУГ принята

                   резервуарная/групповая баллонная

в эксплуатацию.

     Пуск газа произвести руководителю работ ____________________________

с бригадой в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (должность, инициалы, фамилия)

Представитель

ГРО/эксплуатационной организации    ________________  ___________________

                                     личная подпись    инициалы, фамилия

     М.П.

Представитель

пусконаладочной организации         ________________  ___________________

                                     личная подпись    инициалы, фамилия

     М.П.

Заказчик                            ________________  ___________________

                                     личная подпись    инициалы, фамилия