Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Ревда
от 04.03.2022 г. N 393

                                       В МКУ "Центр развития образования"

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество родителя

                                       (законного представителя) ребенка)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                       Свердловская область, г.__________

                                       ул. ______________________________

                                       д. ________________ кв. _________,

                                       зарегистрированной (ого) г._______

                                       ул.__________ д. _____ кв. ______,

                                                  имеющей (его) документ,

                                                 удостоверяющий личность:

                                                          (вид документа,

                                       __________________________________

                                          серия, номер, кем и когда выдан

                                                                документ)

                                                   контактная информация:

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                               e-mail (печатными буквами)

                                       __________________________________

                                       место работы _____________________

N заявления ______     Отметка о выдаче путевки (дата, вид

                          оздоровительного учреждения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку _________

______________________________________________________ в:

(фамилия, имя, отчество ребёнка; полная дата рождения

/--\

|  | санаторий, санаторно - оздоровительный лагерь круглогодичного

\--/ действия

/--\

|  | загородный оздоровительный лагерь

\--/

/--\

|  | лагерь дневного пребывания

\--/

на _______________ смену

Категория ребенка:

/--\

|  | ребенок, оставшийся без попечения родителей

\--/

/--\

|  | ребенок из многодетной семьи

\--/

/--\

|  | ребенок, вернувшийся из воспитательных колоний и специальных

\--/ учреждений закрытого типа

/--\

|  | ребенок безработных родителей (единственного родителя)

\--/

/--\

|  | ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца

\--/

/--\

|  | ребенок, проживающий в малоимущей семье

\--/

/--\

|  | ребенок одного из родителей, работающего в бюджетной сфере

\--/

/--\

|  | ребенок-инвалид (либо ребенок, родители которого являются

\--/ инвалидами)

Дата ____________ 20___ г.               Подпись ___________/_________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Дата ____________ 20___ г.               Подпись ___________/_________

     Я,__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     даю  свое  согласие  на  использование и обработку моих персональных

данных,  персональных  данных  моего  ребенка,  указанных  в  заявлении и

прилагаемых   документах,  МКУ  "Центр  развития  образования",  с  целью

предоставления мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  запись,  систематизация,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе    размещение   в  Единой  государственной  информационной  системе

социального    обеспечения    (ЕГИССО)),    обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом; при

непосредственном участии человека.

     Срок,  в  течение  которого  действует согласие: до достижения целей

обработки  персональных  данных  или до момента утраты необходимости в их

достижении.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется  на основании моего письменного заявления, поданного в МКУ

"Центр развития образования".

Дата ____________ 20___ г.      Подпись ___________/_____________________

                                                    (расшифровка подписи)