Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Ревда
от 4 марта 2022 г. N 394

                                 Руководителю (директору) _______________

                                                       (наименование МОУ)

                                 ________________________________________

                                    (ФИО руководителя (директора) МОУ)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о приеме на обучение в МОУ

     Прошу зачислить моего ребенка или поступающего в ___ класс _________

                                                       (наименование МОУ)

и сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке или поступающем:

     1.1. Фамилия: ______________________________________________________

     1.2. Имя: __________________________________________________________

     1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

     1.4. Дата рождения: "_____" _____________________ 20___ г.

     1.5. Адрес места жительства и (или) пребывания: ____________________

_________________________________________________________________________

     2.   Сведения   о   родителях   (законных   представителях)  ребенка

или поступающего (заявителях):

     2.1. МАТЬ:

     2.1.1. Фамилия: ____________________________________________________

     2.1.2. Имя: ________________________________________________________

     2.1.3. Отчество (при наличии): _____________________________________

     2.1.4. Адрес места жительства и (или) пребывания: __________________

_________________________________________________________________________

     2.1.5. Контактный телефон: _________________________________________

     2.1.6. Адрес (а) электронной почты: ________________________________

     2.2. ОТЕЦ:

     2.2.1. Фамилия: ____________________________________________________

     2.2.2. Имя: ________________________________________________________

     2.2.3. Отчество (при наличии): _____________________________________

     2.1.4. Адрес места жительства и (или) пребывания: __________________

_________________________________________________________________________

     2.1.5. Контактный телефон: _________________________________________

     2.1.6. Адрес (а) электронной почты: ________________________________

     3. Право на первоочередной или преимущественной прием в МОУ:

_________________________________________________________________________

                         (имеется/не имеется)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Дата подачи заявления: "_____" ____________ 20____ г.

______________________________________________   ________________________

           (Ф.И.О. заявителя)                            (подпись)

     4.  В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ

"Об образовании в Российской Федерации" я, ______________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Заявляю о потребности ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка или

                             поступающего)

в   обучении   по   адаптированной   образовательной  программе и (или) в

создании  специальных условий для организации его обучения и воспитания в

соответствии    с  заключением  психолого-медико-педагогической  комиссии

(прилагается)  __________  или в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации  или  абилитации  инвалида  (ребенка-инвалида) (прилагается)

___________.

     Также  даю  свое  согласие  на  обучение  ребенка  по адаптированной

образовательной  программе  (в  случае  необходимости обучения ребенка по

адаптированной образовательной программе).

     Также  даю  свое  согласие  (в  случае подачи заявления поступающим,

достигшим  возраста  восемнадцати  лет)  на  обучение  по  адаптированной

образовательной  программе  (в  случае  необходимости обучения указанного

поступающего по адаптированной образовательной программе).

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.

______________________________   ________________________________________

         (подпись)                            (Ф.И.О. заявителя)

______________________________

        (дата)

     Заявителем предоставлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о    государственной    аккредитации,  образовательными

программами,  реализуемыми в МОУ и другими документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности    обучающихся,  в  том  числе  размещенными  на  официальном

интернет-сайте МОУ, ознакомлен (ознакомлена).

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

______________________________   ________________________________________

         (подпись)                            (Ф.И.О. заявителя)

______________________________

        (дата)

     В  соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря

2012  N  273-ФЗ  "Об  образовании в Российской Федерации" даю согласие на

обучение  моего  ребенка  или  поступающего  на языке (в случае получения

образования  на родном языке из числа языков народов Российской Федерации

или  на  иностранном  языке);  на  изучение родного языка из числа языков

народов  Российской  Федерации  (в  случае  реализации  права на изучение

родного  языка  из числа языков народов Российской Федерации, в том числе

русского    языка    как  родного  языка):  ______________;  на  изучение

государственного    языка   республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного        языка     республики    Российской    Федерации):

________________.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

______________________________   ________________________________________

         (подпись)                            (Ф.И.О. заявителя)

______________________________

        (дата)

     Расписку    в    получении    документов,  содержащую  информацию  о

индивидуальном  номере  заявления  о  приеме на обучение в МОУ, о перечне

представленных    документов,   заверенную  подписью  должностного  лица,

ответственного за прием документов, и печатью получил (получила).

______________________________________________   ________________________

           (Ф.И.О. заявителя)                            (подпись)

Дата: "___" __________ 20__ г. Подпись специалиста МОУ: _________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"

я, ______________________________________________________________________

              (фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

даю   свое  согласие  на  использование  и  обработку  моих  персональных

данных,  персональных  данных моего ребенка или поступающего, указанных в

заявлении  и  прилагаемых  документах,  МОУ, в целях приема на обучение в

МОУ,  а также предоставления образовательной услуги согласно действующему

законодательству,  на передачу персональных данных в электронной форме по

открытым  каналам связи в сети Интернет в государственные и муниципальные

органы,  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  распространение  (в  том  числе  размещение  в

Единой  государственной  информационной  системе  социального обеспечения

(ЕГИССО)),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Настоящее

согласие  может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.

______________________________   ________________________________________

         (подпись)                            (Ф.И.О. заявителя)

______________________________

        (дата)