Приложение N 1. Заявка на получение диапазона номеров бланков медицинских заключений о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к распоряжению министерства
здравоохранения Архангельской
области

                                                        (примерная форма)

                                  ЗАЯВКА

                  на получение диапазона номеров бланков

             медицинских заключений о наличии (об отсутствии)

         у водителей транспортных средств (кандидатов в водители

           транспортных средств) медицинских противопоказаний,

            медицинских показаний или медицинских ограничений

                  к управлению транспортными средствами

 Дата _____________________                                    N ________

 ________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

 Лицензия N __________________________ Дата _____________________________

 Срок действия с _____________________ по _______________________________

 Количество бланков медицинских заключений о наличии  (об   отсутствии) у

 водителей  транспортных  средств  (кандидатов  в  водители  транспортных

 средств)  медицинских  противопоказаний,   медицинских     показаний или

 медицинских   ограничений   к   управлению   транспортными    средствами

 __________________________

 _____________________________     _________     ________________________

   руководитель медицинской         подпись              Ф.И.О.

       организации

 Печать