Приложение N 2. Заявка на получение диапазона номеров бланков медицинских заключений об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к распоряжению министерства
здравоохранения Архангельской
области

                                                        (примерная форма)

                                  ЗАЯВКА

            на получение диапазона номеров бланков медицинских

          заключений об отсутствии медицинских противопоказаний

                            к владению оружием

 Дата _____________________                                    N ________

 ________________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

 Лицензия N __________________________ Дата _____________________________

 Срок действия с _____________________ по _______________________________

 Количество бланков  медицинских  заключений  об  отсутствии  медицинских

 противопоказаний к владению оружием ____________________________________

 _____________________________     _________     ________________________

   руководитель медицинской         подпись              Ф.И.О.

       организации

 Печать