Приложение N 2. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
местного (муниципального) значения,
расположенного на территории
Лежневского муниципального района"

	Главе Лежневского муниципального района
от "___" ___________ 20___ г. N ____	__________________________________ 155120, Ивановская обл., п. Лежнево, ул. Октябрьская, д. 32
	от _________________________________ (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)
	Адрес (местонахождение) заявителя: ________________________________ (улица, дом, корпус, строение) ________________________________ (республика, область, район, город, город федерального значения, автономная область, край, индекс) ________________________________ (адрес электронной почты [1] ________________________________ (контактный телефон)

Заявление [2]
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация-разработчик проектной документации:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки [3]

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:[4]

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

___

л.

____________________________________________________________________

положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на электронный носитель

___

л.

Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление

в 1 экз. на

___

л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)