Приложение N 1. Заявление об отказе от социальной выплаты

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                   Председателю Комиссии,

                             по вопросам предоставления социальных выплат

                                         на обеспечение жильем ветеранов,

                               инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов

                                            на учет до 1 января 2005 года

                                 ________________________________________

                              от _______________________________________,

                              проживающего (ей) по адресу _______________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                              имеющего (ей) категорию ___________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (Указать категорию: инвалид, ветеран,

                                     ребенок-инвалид (доверенное лицо))

Заявление
об отказе от социальной выплаты

Я, _____________________________________________________________________,

                                  Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

  указать категорию: инвалид, ветеран, ребенок-инвалид (доверенное лицо)

в связи с _______________________________________________________________

                                изложить причину отказа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

отказываюсь от получения в ________ году социальной выплаты с сохранением

очереди.

___________________________                ______________________________

            Дата                            подпись/расшифровка подписи/