Приложение N 12. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 12
к Административному Регламенту

                             ____________________________________________

                                           (наименование органа,

                                          предоставляющего услугу)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                                            или представителя)

                             ____________________________________________

                                  (полное или сокращенное наименование

                                           юридического лица)

                             ИНН ________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                              (адрес места жительства, места нахождения)

                             ____________________________________________

                                        (наименование документа,

                                         удостоверяющего личность)

                             серия ____________ N ______________________,

                             ____________________________________________

                               (наименование органа, выдавшего документ)

                             ___________________________________________,

                             ____________________________________________

                                             (дата выдачи)

                             ____________________________________________

                                 (наименование и реквизиты документа

                                     подтверждающего полномочия)

                             ____________________________________________

                                          (контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу исправить техническую ошибку, допущенную в ___________________

_________________________________________________________________________

Внесена запись: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правильная запись: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________

__________________/______________________/ "___"____________202__г.

     (подпись)      (фамилия, инициалы)