Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Административному регламенту

        Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических   лиц, фамилия, имя,

отчество  (при наличии),  адрес  места

жительства - для  физических   лиц   и

индивидуальных предпринимателей)

Исх. от ________________ N ___________

поступило в __________________________

.(наименование уполномоченного органа)

дата ___________________ N ___________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   на получение специального разрешения на движение по автомобильным

             дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного

                         транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			с							по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):			Делимый			да				нет
Наименование *						Габариты (м)				Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)						(фамилия, имя, отчество (при наличии))

     *  Указывается  полное  наименование груза, основные характеристики:

марка,  модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной  тары  (способ

крепления)