Приложение. Проверочный лист, используемый при осуществлении муниципального контроля в области охраны и использования особо охраняемых природных территорий местного значения и список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований

Приложение
к постановлению
Администрации Северодвинска
от 01.03.2022 N 75-па

                                   /-----------------------------------\

                                   |QR-код, предусмотренный            |

                                   |постановлением Правительства       |

                                   |Российской Федерации от 16 апреля  |

                                   |2021 года N 604 "Об утверждении    |

                                   |Правил формирования и ведения      |

                                   |единого реестра контрольных        |

                                   |(надзорных) мероприятий и о        |

                                   |внесении изменения в постановление |

                                   |Правительства Российской Федерации |

                                   |от 28 апреля 2015 года N 415"      |

                                   \-----------------------------------/

           Городской округ Архангельской области "Северодвинск"

                       АДМИНИСТРАЦИЯ СЕВЕРОДВИНСКА

                          Контрольное управление

                            Проверочный лист,

              используемый при осуществлении муниципального

             контроля в области охраны и использования особо

            охраняемых природных территорий местного значения

                      от "___" _________ 20___ года

Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов регионального государственного контроля (надзора)	Муниципальный контроль в области охраны и использования особо охраняемых природных территорий местного значения
Наименование контрольного (надзорного) органа	Контрольное управление Администрации Северодвинска
Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа
Вид контрольного (надзорного) мероприятия
Дата заполнения проверочного листа
Объект муниципального контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие
Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами
Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа
Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа
Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия
Должность, фамилия и инициалы должностного лица (должностных лиц) контрольного (надзорного) органа, проводящего(-их) контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего(-их) проверочный лист

                                  Список

         контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных

        требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении

            или несоблюдении контролируемым лицом обязательных

                                требований

N п/п	Вопросы, отражающие содержание требований	Реквизиты нормативных правовых актов с указанием их структурных единиц, которыми установлены требования	Ответы на вопросы, содержащиеся в перечне вопросов			Примечание*(1)
			Да	Нет	Неприменимо
1	2	3	4	5	6	7
1	Осуществляет ли контролируемое лицо на территории особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры" (далее - Сосновый бор острова Ягры) - рубки главного пользования (осуществление заготовки древесины в лесонасаждениях, достигших возраста спелости)	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"*(2)
2	Осуществляет ли контролируемое лицо на территории Соснового бора острова Ягры подсочку леса (нанесение на стволы деревьев хвойных пород, отдельных лиственных пород надрезов, а также сбор живицы, древесных соков)	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
3	Используется ли контролируемым лицом на территории Соснового бора острова Ягры земельный участок (земли, земельные участки) для коллективного садоводства и огородничества	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
4	Допускается ли в деятельности контролируемого лица на территории Соснового бора острова Ягры захламление территории отходами, организация свалок, захоронение отходов	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
5	Осуществляется ли контролируемым лицом на территории Соснового бора острова Ягры выпас домашних животных	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
6	Допускается ли контролируемым лицом на территории Соснового бора острова Ягры разведение костров вне специально отведенных для этих целей мест	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
7	Допускается ли в деятельности контролируемого лица на территории Соснового бора острова Ягры движение и стоянка механических транспортных средств вне дорог общего пользования	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
8	Допускается ли в деятельности контролируемого лица на территории Соснового бора острова Ягры мойка машин	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
9	Осуществляется ли контролируемым лицом на территории Соснового бора острова Ягры возведение объектов капитального строительства, не связанных с охраной, использованием Соснового бора острова Ягры	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
10	Допускается ли контролируемым лицом на территории Соснового бора острова Ягры проведение массовых спортивных, зрелищных и иных мероприятий вне специально выделенных для этих целей мест	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
11	Осуществляется ли контролируемым лицом на территории Соснового бора острова Ягры размещение рекламных и информационных щитов, не связанных с функционированием Соснового бора острова Ягры	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
12	Допускается ли в деятельности контролируемого лица на территории Соснового бора острова Ягры повреждение или уничтожение зеленых насаждений	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"
13	Допускается ли в деятельности контролируемого лица на территории Соснового бора острова Ягры использование токсичных химических препаратов для охраны и защиты лесов	Пункт 6 Положения об особо охраняемой природной территория местного значения - природный рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры"

Пояснения и дополнения по вопросам, содержащимся в перечне:

Подпись лица (лиц), проводящего (проводящих) проверку:

Должность/Ф.И.О. ________________________________________________________

С проверочным листом ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,

 иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

       лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

 представителя, физического лица, не осуществляющего предпринимательскую

            деятельность, его уполномоченного представителя)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

                                                (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с проверочным листом:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) уполномоченного

          должностного лица (лиц), проводящего (-их) проверку)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

                                                (подпись)

Копию проверочного листа получил(а):

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

        лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

 представителя, физического лица, не осуществляющего предпринимательскую

             деятельность, его уполномоченного представителя)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

                                                (подпись)

Отметка об отказе получения проверочного листа:

_________________________________________________________________________

         (должностного лица (лиц), проводящего (-их) проверку)

"__" ____________________ 20__ г. _______________________________________

-------------------------------------------

*(1) Графа  "Примечание"  подлежит  обязательному  заполнению  в   случае

заполнения графы "Неприменимо".

*(2) Решение  Совета депутатов Северодвинска от 30.05.2002 N 57 "Об особо

охраняемой    природной    территории   местного   значения  -  природный

рекреационный комплекс "Сосновый бор острова Ягры".