Приложение N 6. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 6
к Порядку
и условиям оказания финансовой
помощи населению, пострадавшему
в результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера

                                                                    Форма

                                                                Утверждаю

                                                      Глава администрации

                                            _____________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "____" _______________ 20___

                                                                       МП

                               Заключение

 об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

   чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности

              заявителя в результате чрезвычайной ситуации

      ____________________________________________________________

       (реквизиты нормативного правового акта Воронежской области

            об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия, действующая на  основании   ___________________________, в

составе:

     Председатель комиссии: _____________________________________________

     Члены комиссии:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

              (дата)

     Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Факт проживания в жилом помещении __________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

______________________________________________________________________.

     (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

     Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена) / не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено / не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно / невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно / недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно / невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено / не нарушено

     Факт нарушения условий  жизнедеятельности  при чрезвычайной ситуации

устанавливается по состоянию хотя  бы  одного  из  показателей  указанных

критериев, характеризующему невозможность проживания  заявителя  в  жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                  (нужное подчеркнуть)

     Председатель комиссии: _____________________________________________

                               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     Члены комиссии: ____________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     С заключением комиссии ознакомлен:

     заявитель __________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы)