Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку
и условиям оказания финансовой
помощи населению, пострадавшему
в результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера

                                                                    Форма

                                                Руководителю департамента

                                    социальной защиты Воронежской области

                                               __________________________

                                Заявление

             об оказании единовременной материальной помощи

     Прошу назначить мне, ______________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

  (данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной  материальной  помощи  гражданам,   пострадавшим в

результате чрезвычайной  ситуации  природного  и  техногенного  характера

_________________________________________________________________________

                    (наименование чрезвычайной ситуации)

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N __________________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным  законом  от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих  персональных  данных,

содержащихся в заявлении об оказании единовременной материальной  помощи,

а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     -  почтовый  индекс,  адрес  регистрации по  месту жительства (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     - иные сведения, указанные в настоящем заявлении и в приложенных   к

нему документах.

     Подтверждаю  свое согласие  на  осуществление   следующих действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача   (распространение,   предоставление,    доступ)    департаменту

социальной  защиты  Воронежской  области,  обезличивание,   блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  а  также  иных   действий,

необходимых для обработки персональных  данных  (в  том  числе  обработки

персон