Приложение N 4. Заявление об оказании финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 4
к Порядку
и условиям оказания финансовой
помощи населению, пострадавшему
в результате чрезвычайной ситуации
природного и техногенного характера

                                                                    Форма

                                                Руководителю департамента

                                    социальной защиты Воронежской области

                                               __________________________

                                Заявление

    об оказании финансовой помощи в связи с утратой имущества первой

                              необходимости

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего          или                    недееспособного лица,

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

       данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

________________________________________________________________________,

(данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату  финансовой  помощи  в   связи   с   утратой     имущества первой

необходимости   в   результате   чрезвычайных   ситуаций     природного и

техногенного                                                    характера

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

на моих несовершеннолетних детей:

     1. ________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

     2. ________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

иных лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем   которых я

являюсь:

     1. ________________________________________________________________;

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

     2. ________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N _____________,

открытый в _____________________________________________________________.

     Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным законом  от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а   также без

использования  средств  автоматизации   обработку   персональных   данных

несовершеннолетнего или  недееспособного  лица,  представителем  и  (или)

законным представителем которого я являюсь, содержащихся в  заявлении  об

оказании  финансовой  помощи  в  связи   с   утратой     имущества первой

необходимости, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     -  почтовый  индекс,  адрес  регистрации по  месту жительства (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     - иные сведения, указанные в настоящем заявлении и в приложенных   к

нему документах.

     Подтверждаю  свое согласие  на  осуществление   следующих действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача   (распространение,   предоставление,    доступ)    департаменту

социальной  защиты  Воронежской  области,  обезличивание,   блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  а  также  иных   действий,

необходимых для обработки персональных  данных  (в  том  числе  обработки

персональных  данных  посредством  запросов  информации   и   необходимых

документов),                                              предоставленных

_________________________________________________________________________

                        (наименование оператора)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

с целью принятия решения об оказании финансовой помощи в связи  с утратой

 имущества  первой необходимости   в   результате   чрезвычайных ситуаций

природного и техногенного характера.

     Согласие вступает  в  силу со  дня подписания настоящего заявления и

действует до его отзыва или до истечения сроков хранения  соответствующей

информации или документов, содержащих указанную информацию,  определяемых

в соответствии с законодательством  Российской  Федерации,  в  том  числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     "____" ______________ г. ________________ __________________________

                 (дата)           (подпись)           (фамилия, инициалы)