Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
сельскохозяйственным
товаропроизводителям,
за исключением граждан,
ведущих личное подсобное хозяйство,
на возмещение части фактически
осуществленных ими расходов
на мероприятия в области
известкования кислых почв на пашне

                                            Департамент аграрной политики

                                                      Воронежской области

                              Заявка

                       на участие в отборе

_________________________________________________________________________

                   (наименование участника отбора)

     В соответствии с  Порядком  предоставления  субсидий  из  областного

бюджета   сельскохозяйственным   товаропроизводителям,   за   исключением

граждан,  ведущих  личное  подсобное  хозяйство,  на     возмещение части

фактически  осуществленных  ими  расходов  на   мероприятия     в области

известкования  кислых  почв   на   пашне,   утвержденным   постановлением

правительства Воронежской области от _______ N ______ (далее -  Порядок),

прошу предоставить субсидию по следующим реквизитам:

1. ИНН __________________________________________________________________

2. Наименование банка____________________________________________________

3. Р/с __________________________________________________________________

4. Кор/с_________________________________________________________________

5. БИК __________________________________________________________________

6. Индекс _______________________________________________________________

7. Место нахождения______________________________________________________

8. Адрес ________________________________________________________________

9. Ф.И.О. (полностью) исполнителя _______________________________________

10. Контактный телефон __________________________________________________

11. Способ получения уведомления о принятом решении:

/--\

|  | - на адрес электронной почты (адрес почты) _________________________

\--/

/--\

|  | - по телефону (телефон) ____________________________________________

\--/

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                                (наименование участника отбора)

соответствует требованиям, установленным пунктами 5, 10 Порядка.

     Даю  согласие  на  осуществление  в  отношении  получателя  субсидии

проверки департаментом аграрной политики Воронежской  области  и  органом

государственного финансового контроля соблюдения целей, условий и порядка

предоставления субсидии, а также включение таких положений  в  соглашение

между департаментом аграрной политики Воронежской  области  и  участником

отбора о предоставлении субсидии.

     Даю      согласие      на                  публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"      информации об

участнике отбора, о подаваемом участником  отбора  предложении  (заявке),

иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Руководитель

участника отбора       __________________       _________________________

                            (подпись)             (расшифровка подписи)

Дата ________________    МП

                     (при наличии)