Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

1. Расчет СКФ по формуле CKD-Epidemiology Collaboration 2009 [105, 108]

СКФ = 141 * мин (Креатинин в сыворотке крови / каппа, 1) * макс (Креатинин в сыворотке крови / каппа, 1) * * Пол * Раса,

для женщин используются следующие значения:

пол = 1.018; альфа = - 0.329; каппа = 0.7;

для мужчин используются следующие значения: пол = 1; альфа = - 0.411;

каппа = 0.9;

для представителей негроидной расы: коэффициент "раса" = 1.159.

Калькулятор СКФ:

https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator

2. Расчет СКФ по формуле CKD-EPI Cystatin C Equation 2012 [111, 113]

СКФ = 133 * мин (Цистатин C в сыворотке крови / 0.8, 1) * макс (Цистатин C в сыворотке крови / 0.8, 1) * 0.996 * Пол,

для женщин: пол = 0.932.

Калькулятор СКФ:

https://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator

3. Формула для расчета эквилибрированного показателя eKt/V по величине spKt/V с учетом перераспределения мочевины [534]

eKt/V = spKt / V (0,6 x spKt / V / t) + 0,03 (для артериовенозного доступа),

eKt/V = spKt / V (0,47 x spKt / V / t) + 0,02 (для веновенозного доступа),

где spKt/V - показатель, рассчитываемый по однокамерной модели с изменяемым объемом.

Для определения spKt/V в клинической практике используется формула с натуральным логарифмом, основанная на однокамерной модели с изменяемым объемом распределения мочевины:

spKt/V = - ln(Ct / Co - 0,008 x t) + (4-3,5 x Ct / Co) x 0,55 dBW / V

или, принимая, что V = 0,55 BW:

spKt/V = - ln(Ct / Co - 0,008 x t) + (4-3,5 x Ct / Co) x dBW / BW

где K - клиренс диализатора в конкретных условиях;

t - продолжительность диализа в минутах;

V - объем распределения мочевины;

Co - исходная концентрация вещества (мочевины);

Ct - концентрация вещества в данный момент времени (при определении Kt/V за процедуру - концентрация мочевины по окончании сеанса лечения);

BW - вес пациента;

dBW - изменение веса пациента в ходе процедуры, что приблизительно равно объему ультрафильтрации.

4. Принципы корректировки дозы диализа по остаточной функции почек (ОФП)

Поскольку остаточный почечный клиренс (Kru) является непрерывным, а клиренс при диализе - прерывистым (где Kt/V относится к клиренсу во время одного сеанса диализа), количество обоих не может быть простой суммой. При ориентировочном расчете снижения дозы диализа с учетом ОФП, может быть использовано три подхода.

Преобразование клиренса мочевины (Kru) в эквивалент eKt/V (комбинированный eKt/V)

ОФП, измеренная по клиренсу мочевины, преобразуется в эквивалент eKt/V за сеанс ГД/ГДФ путем умножения на коэффициент F (который эмпирически увеличивает время, в течение которого измеряется остаточный клиренс, чтобы учесть его более высокую эффективность по сравнению с кратковременной процедурой ГД/ГДФ). Значение F зависит от частоты диализа (F = 5500 при частоте 3 раза/нед.).

Комбинированный eKt/V = eKt/V (диализ) + eKt/V (ОФП);

eKt/V (ОФП) = Kru * F / Vu,

где: eKt/V (диализ) рассчитывается обычным способом (см. "Приложение Г", п. 3),

Vu - объем распределения мочевины (мл) (~580 * масса тела).

Преобразование Kt/V в эквивалентный почечный клиренс (EKRc)

Альтернативный метод - преобразовать Kt/V за сеанс в эквивалентный (непрерывный) почечный клиренс, а затем добавить его к Kru. Кинетические оценки комбинированного диализа и почечного клиренса мочевины (нормализованного к объему) назвали "эквивалентным почечным клиренсом мочевины" (EKRc). В отсутствие остаточной функции целевое значение eKt/V, равное 1,2, соответствует EKRc 13 мл/мин. Для трехкратного ГД/ГДФ EKRc рассчитывается по формуле:

EKRc (мл/мин) = 1 + (10 * eKt/V).

С помощью этого метода eKt/V подбирается таким образом, чтобы сумма Kru и EKRc составляла 10-13 мл/мин.

Преобразование eKt/V и Kru в недельную диализную дозу (stdKt/V)

Частоту и дозу ГД/ГДФ можно преобразовать в эквивалентный недельный клиренс - "стандартный Kt/V" (stdKt/V), на основе кинетических моделей, которые связывают генерацию мочевины со средним недельным уровнем мочевины перед диализом. Это позволяет соотносить частые процедуры ГД со стандартным режимом (например, stdKt/V = 2,1 эквивалентен (с точки зрения клиренса низкомолекуляных веществ) трехразовому ГД/ГДФ с eKt/V = 1,2 за 1 процедуру). Остаточная функция может быть включена в stdKt/V (иногда называемую "Total Standard Kt/V") с помощью доступных формул [549, 550].

5. Оценка остаточной функции почек у пациентов, получающих ПД

Для учета остаточной функции почек у пациентов на ПД необходимо проводить ее лабораторное определение со сбором мочи за сутки и исследованием клиренсов мочевины и креатинина по формуле:

где Ur - мочевина, Cr - креатинин.

6. Оценка транспортных свойств брюшины

Для оценки транспортных характеристик брюшины используется изучение отношения концентрации вещества в диализате к концентрации его в плазме - теста перитонеального равновесия (ТПР). Определение в диализате содержания глюкозы, креатинина, мочевины, K и Na производят сразу же после введения диализирующего раствора с 2,27% глюкозы (2,5% декстрозы) в брюшную полость (проба 0), через 2 и 4 часа (проба 2 и 4). Плазму забирают через 2 часа от начала процедуры и определяют в ней концентрацию креатинина, мочевины, K, Na. Транспорт глюкозы рассчитывают как фракционное ее исчезновение (абсорбцию) из диализата (D4/D2; D4/D0), а креатинина, мочевины и электролитов по нарастанию соотношения между концентрацией каждого вещества в диализате и плазме (D0/P; D2/P; D4/P).

По результатам ТПР выделяют 4 категории транспортеров:

A. По уровню D/P по креатинину:

низкие - 0,65-0,50;

очень низкие - 0,50-0,34;

высокие - 0,65-0,81;

очень высокие транспортеры - 0,81-1,03.

B. По уровню D/P по глюкозе:

низкие - 0,49-0,61;

очень низкие - 0,38-0,49;

высокие - 0,26-0,38;

очень высокие транспортеры - 0,26-0,12.

7. Основные требования к определению адекватности ПД:

1	Определение мочевины и креатинина следует проводить у пациентов, находящихся в клинически стабильном состоянии
2	Исследование диализата для определения креатинина и мочевины не должно производиться ранее, чем через 1 месяц после перенесенного перитонита
3	Забор образца сливаемого раствора для исследования креатинина и мочевины не производится при сбоях во время проведения процедуры АПД
4	Образец сливаемого раствора для исследования креатинина и мочевины берется из контейнера после тщательного перемешивания и взвешивания его содержимого
5	Мочу необходимо собирать за сутки, а при малом ее количестве время сбора должно быть увеличено до 48 часов