Клинические рекомендации "Запор" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

Клинические рекомендации
"Запор"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

ID: 274

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: К59.0

Возрастная категория: Взрослые

Год утверждения: 2021

Год окончания действия: 2023

Статус: Действует

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Разработчик клинических рекомендаций:

- Российская гастроэнтерологическая ассоциация

- Ассоциация колопроктологов России

Список сокращений

БОС - биологическая обратная связь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КЦЖК - короткоцепочные жирные кислоты

ПЭГ - полиэтиленгликоль

СРК - синдром раздраженного кишечника

ФРД - функциональные расстройства дефекации

ЭМГ - электромиография

Термины и определения

Первичный (функциональный) запор - заболевание функциональной природы, при котором отсутствуют органические (структурные) изменения.

Вторичный запор - симптом, который служит проявлением другого заболевания.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Главным признаком запора служит изменение консистенции кала по Бристольской Шкале Формы Стула (BristolStoolFormScale), в которой запору соответствуют 1-й и 2-й типы консистенции стула ("отдельные твердые комочки кала в виде "орешков" и "кал нормальной формы, но с твердыми комочками") [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причину возникновения запора удается выяснить далеко не у всех пациентов, даже при длительном наблюдении за пациентом [2]. Однако с учетом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна могут быть выделены группы пациентов, страдающих хроническим запором с преимущественно следующими механизмами его формирования:

- запор, связанный с замедлением транзита,

- запор, связанный с нарушением акта дефекации (диссинергическая дефекация),

- запор с нормальным транзитом (синдром раздраженного кишечника с запором) [3].

Причины вторичных запоров приведены в табл. 1.

Таблица 1. Причины вторичных запоров

Механическое препятствие прохождению каловых масс	Колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины, сдавление кишки снаружи и др.
Неврологические заболевания	Автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоль спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз и др.
Эндокринные заболевания	Сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения электролитного обмена при заболеваниях надпочечников и др.
Психические расстройства	Эмоциональные расстройства, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия и др.
Системные заболевания соединительной ткани	Дерматомиозит, системная склеродермия и др.
Особенности питания	Низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, употребление термически обработанной пищи, нарушение ритма питания (прием пищи 1-2 раза в день).
Прием медикаментов	Антидепрессанты, блокаторы каналов, антихолинергические препараты, соединения железа, одновременное применение большого количества лекарственных препаратов и др.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Симптомы запора, такие как уменьшение числа дефекаций в единицу времени, изменение консистенции каловых масс до твердой или комковатой, необходимость в дополнительном натуживании, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, встречаются у 12-19% взрослого населения таких стран, как Соединенные Штаты Америки, Великобритания, Германия, Франция, Италия, Бразилия и Северная Корея. Приводятся также данные о том, что у лиц старше 60 лет запор встречается чаще (в 36% случаев) [4]. Качество жизни пациентов, страдающих хроническим запором, сравнимо с качеством жизни пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией [5].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней#

К59.0 - запор.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

- Первичный (функциональный) запор.

- Вторичный запор (запор как симптом, см. Табл. 1.)

Первичный запор встречается значительно чаще, чем вторичный [6].

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При запорах урежается частота стула (3 раза в неделю и реже). Больные испытывают ощущение неполного опорожнения кишечника и повышенное натуживание при акте дефекации, иногда используют мануальные манипуляции для достижения опорожнения кишечника. Масса кала становится менее 35 г в сутки.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диагноз "Запор" устанавливается при наличии одного из следующих критериев:

- обнаружение у пациентов изменения консистенции кала по Бристольской Шкале Формы Стула, соответствующей 1-му и 2-му типам консистенции стула.

- обнаружение при глубокой пальпации живота расширенной сигмовидной кишки плотной консистенции;

- обнаружение замедления транзита по сравнению с референсными показателями при проведении рентгеновского контроля прохождения содержимого по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных маркеров

- увеличение времени изгнания баллона по сравнению с референсными значениями при проведении теста изгнания баллона

- обнаружение нарушений тонуса аноректального мышечного комплекса и отсутствия координированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса при проведении аноректальной манометрии (у пациента с болезнью Гиршспрунга и мегаколоном).

2.1. Жалобы и анамнез

Сбор жалоб и анамнеза играет важную роль в постановке диагноза запора. В процессе расспроса устанавливается количество актов дефекации в течение недели, уточняется консистенция кала (оформленный кал или в виде комочков твердой консистенции), выясняется качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при ее совершении, необходимость дополнительного натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника, использование мануальных манипуляций для совершения дефекации, а также необходимость применения слабительных средств и очистительных клизм), выявляются другие жалобы (вздутие живота, боль в животе, похудание), уточняются общая продолжительность имеющихся симптомов и характер их нарастания (быстрое, постепенное), перенесенные и сопутствующие заболевания, а также хирургические вмешательства (включая урологические и гинекологические), прием лекарственных препаратов. Особое внимание обращается на наличие "симптомов тревоги" (примесь крови в кале, потеря более 10% массы тела за последние 3 месяца), а также наследственной отягощенности по колоректальному раку) [1].

2.2. Физикальное обследование

Физикальное обследование включает в себя проведение поверхностной и глубокой пальпации живота с исследованием аноректальной области с целью выявления перианальных экскориаций, геморроя, рубцов, пролапса прямой кишки, ректоцеле, анальной трещины, объемных образований, изменения тонуса анального сфинктера, наличия крови в кале.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Пациентам с запорами с целью исключения анемии как следствия скрытой кровопотери рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Одной из причин возникновения запоров служит колоректальный рак, вызывающий механическое препятствие для прохождения каловых масс. Одним из важных симптомов данного заболевания является анемия, обусловленная скрытой кровопотерей.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Пациентам с хроническим запором старше 50 лет, а также имеющим "симптомы тревоги" и наследственную отягощенность по колоректальному раку, с целью исключения органических заболеваний кишечника рекомендуется проведение колоноскопии [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Всем пациентам с хроническим запором старше 50 лет целесообразно проведение скрининговой колоноскопии. Обязательным является проведение колоноскопии при наличии "симптомов тревоги", а также наследственной предрасположенности по колоректальному раку [1].

- Пациентам с хроническим запором с целью уточнения механизмов его возникновения рекомендуется проведение рентгеновского контроля прохождения содержимого по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных маркеров - рентгенологическое исследование эвакуаторной функции кишки [7].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Исследование толстокишечного транзита с маркёрами является недорогим, доступным и простым методом, который позволяет оценить объективность жалоб пациентов на нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, документировать степень и локализацию замедления транзита, а также уточнить его формы. Данный метод расширяет арсенал диагностических средств при хроническом запоре и может рассматриваться в качестве эффективного метода функциональной диагностики, позволяющего дифференцированно подходить к выбору способа лечения, а при хирургическом подходе - к выбору вида оперативного вмешательства.

- Пациентам с хроническим запором с подозрением на диссинергию мышц тазового дна с целью подтверждения данных нарушений рекомендуется проведение теста изгнания баллона [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Тест экспульсии (изгнания) баллона из прямой кишки используется для оценки координации мышц во время дефекации. Тест оценивает возможности пациента изгнать заполненный воздухом баллон из прямой кишки, позволяя просто и физиологично оценить динамику дефекации. Здоровые лица обычно изгоняют баллон в течение 1 минуты. Если пациент не может изгнать баллон за 3 минуты, у него можно предположить диссинергию мышц тазового дна.

- Всем пациентам с болезнью Гиршспрунга и мегаколоном с целью проведения дифференциального диагноза между нарушением эвакуации, гипо- и гиперчувствительностью аноректальной области рекомендуется проведение аноректальной манометрии [9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Проведение аноректальной манометрии позволяет измерить давление мышц анальных сфинктеров, чувствительность прямой кишки, а также исследовать нейрорефлекторную деятельность мышц заднего прохода, управляющую дефекацией, что дает информацию о тонусе аноректального мышечного комплекса и координированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса.

- Пациентам с подозрением на ректоцеле, наружное и внутреннее выпадение прямой кишки, опущение промежности и сигмоцеле с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение дефекографии [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Критерием установления диагноза "Ректоцеле" является обнаружение наличия ректального выпячивания.

Преимущество данного метода заключается в непрерывной оценке динамического взаимодействия прямой кишки и ее содержимого во время усилий, направленных на эвакуацию. Этот метод используется также при диагностике инвагинации прямой кишки, ректоцеле с задержкой стула, диссинергии мышц тазового дна и определении степени опорожнения прямой кишки.

- Пациентам с подозрением на диссинергию мышц тазового дна с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение суммарной электромиографии наружного анального сфинктера или тазового дна для диагностики структурных и функциональных нарушений [11].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Критерием диагноза "Диссинергия мышц тазового дна" служит обнаружение изменений референсных показателей суммарной электромиографии наружного анального сфинктера или тазового дна.

Суммарная электромиография наружного анального сфинктера или мышц тазового дна - метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей, иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки.

- Пациентам с подозрением на наличие функциональных расстройств дефекации, проявляющихся в том числе диссинергией мышц тазового дна, с целью подтверждения диагноза рекомендовано проведение аноректальной манометрии (в том числе манометрии высокого разрешения и/или интерференционной внутрианальной электромиографии с дополнительным выполнением теста на эвакуацию баллона при попытке натуживания (эвакуаторная проба) [11]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Критерием установления наличия функциональных расстройств дефекации служит обнаружение изменений референсных значений аноректальной манометрии.

Традиционно аноректальная манометрия является наиболее специфическим тестом для диагностики ФРД. Данное исследование позволяет проводить измерение интраректального давления в момент попытки дефекации и синхронного изменения внутрианального давления или ЭМГ-активности в момент натуживания. При манометрии высокого разрешения для оценки функционального состояния мышц тазового дна используется трехмерная цветовая графика Клозе. Регистрируемое соотношение давления в анальном канале и в прямой кишке при натуживании обозначается как манометрический паттерн.

Существует четыре типа манометрического паттерна функциональных расстройств дефекации: I и III тип описываются как диссинергическая дефекация. При этом I тип характеризуется увеличением интраректального давления более 45 мм рт. ст. при натуживании и одновременным увеличением давления в анальном канале по сравнению с давлением в покое. III тип характеризуется увеличением интраректального давления более 45 мм рт. ст. при снижении давления в анальном канале менее чем на 20% от давления в покое (в норме падение давления при натуживании составляет 20% и более).

Неадекватная пропульсия (подъем интраректального давления менее 45 мм рт. ст.) может сопровождаться как парадоксальным сокращением сфинктерного аппарата в момент натуживания (II тип манометрического паттерна), так и недостаточной релаксацией анальных сфинктеров - менее 20% от давления в покое (IV тип).

Тест на эвакуацию баллона может быть проведен как при водном, так и при воздушном его наполнении в течение 1-2 минут объемом в 50 мл и используется как метод первичной скрининговой оценки, не раскрывая механизмов функциональных нарушений. Поскольку баллон не может полностью имитировать кишечное содержимое, положительный результат эвакуаторной пробы не всегда свидетельствует об отсутствии ФРД.

Интерференционная ЭМГ может быть использована как метод качественной диагностики наличия или отсутствия ФРД, не разделяя типы функциональных нарушений. Увеличение биоэлектрической активности, а также отсутствие его адекватного снижения при натуживании может свидетельствовать о наличии возможной диссинергии мышц тазового дна.

2.5 Иные диагностические исследования

Нет.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение хронического запора должно быть комплексным и включать в себя изменение образа жизни (увеличение физической нагрузки), характера питания, прием лекарственных препаратов.

3.1. Диетотерапия

- Пациентам с запором с целью его лечения рекомендуется увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон (в частности, пшеничных отрубей), задерживающих воду в кишечнике и делающих его содержимое более жидким, до 20-25 г в сутки [1].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследования, проведенные достаточно давно, показали, что пищевые волокна увеличивают частоту актов дефекации у пациентов с запором. К сожалению, пшеничные отруби часто вызывают метеоризм, в связи с чем до 50% пациентов самостоятельно прекращают их прием.

- Пациентам с запором при недостаточной эффективности диетических мер с целью увеличения объема кишечного содержимого и стимуляции моторики кишечника рекомендуется применение подорожника овального семян оболочки [1, 12, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Подорожника овального оболочка семян (Plantagoovata), переносится пациентами лучше, чем пшеничные отруби, и может быть рекомендована на этом этапе лечения. Высокая эффективность препарата доказана в лечении хронического запора у пожилых пациентов. Согласно обзору, включавшему 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении подорожника овального оболочки семян ежедневного стула удалось достичь практически у всех пациентов, при этом по эффективности подорожника овального оболочка семян не уступала макроголю, но значительно превосходила лактулозу [12].

3.2. Консервативное лечение

- Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными и сохраняются симптомы запора, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение на 4-6 недель одного из следующих препаратов: макрогола** (полиэтиленгликоль, ПЭГ), лактулозы** или лактитола, способствующих размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В 2011 году был проведен метаанализ эффективности ПЭГ и лактулозы, включавший 10 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований за период с 1997 по 2007 гг., с участием 868 пациентов, страдавших хроническим запором, в возрасте от 3-х месяцев до 70-ти лет. По данным проведенных исследований, ПЭГ продемонстрировал более высокую эффективность по таким показателям, как увеличение количества актов дефекаций в неделю, улучшение консистенции стула, облегчение боли в животе и эффективность монотерапии [13], при этом применение ПЭГ реже сопровождалось возникновением тошноты и вздутия живота [15, 16, 17]. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного (до 17 месяцев) применения ПЭГ [18, 19, 20, 21]. При курсовом назначении ПЭГ был показан эффект последействия - обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата [22]. Лактитол представляет собой полусинтетический дисахарид, отличающийся тем, что осмотическими свойствами обладает не само действующее вещество, а продукты его метаболизма - короткоцепочные жирные кислоты (КЦЖК) (молочная, уксусная, масляная, пропионовая), которые приводят к снижению внутрикишечного рН, что способствует активации пропульсивной перистальтики толстой кишки, увеличению объема кишечного содержимого и его разжижению. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных средств позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.

- Пациентам с запором с целью нормализации стула на короткий период времени (2 недели) рекомендуется назначение контактных слабительных средств [23].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Контактные слабительные средства (бисакодил**, натрия пикосульфат, сеннозиды A и B**), усиливающие перистальтику за счет стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника, подтвердили свою более высокую эффективность при лечении хронического запора по сравнению с плацебо [23].

Однако применение стимулирующих слабительных средств нередко бывает сопряжено с различными побочными эффектами. Они часто вызывают не нормальный стул, а диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, приводят к развитию электролитных нарушений (гипокалиемии), обусловливают возникновение дегенеративных изменений клеток Мейсснеровского и Ауэрбаховского сплетений, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию "синдрома ленивого кишечника" ("lazybowelsyndrome") [24]. Именно поэтому длительный прием стимулирующих слабительных средств (более двух недель) не рекомендован.

- Пациентам, у которых применение слабительных средств оказывается недостаточно эффективным и сохраняются симптомы запора, с целью достижения опорожнения кишечника рекомендуется назначение на 4-6 недель препарата, действующего на серотониновые рецепторы - прукалоприда [25].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, - прукалоприд - подтвердил свою эффективность в 3 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях с частотой хороших результатов 73% [25].

Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении [26]. Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно незначительно выраженные, (головная боль, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. Переносимость прукалоприда, за исключением первого дня приема, идентична плацебо [15]. Прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров в тех случаях, когда слабительные средства не обеспечивают должного эффекта в устранении симптомов.

3.3. Хирургическое лечение

- У пациентов с клинически манифестными запорами, обусловленными медленным транзитом и подтвержденными исследованием времени транзита по ЖКТ, без эвакуаторных расстройств и нарушений моторики верхних отделов ЖКТ, у которых не удается добиться улучшения состояния длительно и настойчиво проводимым лечением осмотическими и стимулирующими слабительными средствами, прокинетиками, и у которых запоры значительно снижают качество жизни и ограничивают ежедневную активность с целью определения тактики дальнейшего ведения рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности хирургического лечения [27].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии:

Во второй половине 20-го и начале 21-го века в большинстве стран мира хирургическое вмешательство рассматривается как оправданная лечебная опция в разрешении стойких запоров, протекающих с замедлением транзита и не поддающихся коррекции с помощью настойчиво проводимой консервативной терапии [28, 29, 30]. Однако, это не значит, что всем пациентам с выраженным замедлением транзита по толстой кишке, подтвержденным объективными тестами, и отсутствием эвакуаторных нарушений и расстройств моторики верхних отделов ЖКТ, показано оперативное вмешательство. Даже в крупных территориальных центрах количество пациентов, у которых хирургическое лечение действительно признается оправданным, не превышает 5% от числа ищущих такого лечения и отвечающих описанным критериям. Необходимо иметь в виду, что хронические запоры - это доброкачественное функциональное расстройство, оказывающее существенное влияние на качество жизни, но самой жизни и здоровью, в целом, не угрожающее. В таких условиях применение потенциально опасного и чреватого многочисленными неблагоприятными последствиями метода лечения, каким является операция, требует серьезного обоснования.

Хирургическое вмешательство направлено, прежде всего, на ускорение времени транзита содержимого по толстой кишке путем укорочения ее длины. Соответственно, основным положительным результатом операции является увеличение частоты стула. Исходя из этого, J. Pfeifer и соавт. (1996) на основании метаанализа более, чем 30 публикаций, установили эффективность колэктомии в 89% случаев [26]. Согласно обзору C.H. Knowles с соавт., опубликованному в 2009 г., благоприятный исход колэктомии с илеоректальным анастомозом при упорных хронических запорах наблюдается в 40%-100% случаев [29]. Американская гастроэнтерологическая ассоциация в 2013 г. используя термин "удовлетворение операцией", отмечает хороший эффект данной операции у 90%-100% пациентов [30]. Наконец, в единственном на сегодняшний день систематическом обзоре результатов хирургического лечения хронических запоров у взрослых, согласно проведенному метаанализу, общая частота эффективности резекции ободочной кишки составляет 85,6% [31]. Однако во всех обзорах и рекомендациях подчеркивается, что эффективность колэктомии в отношении сопутствующих симптомов (боль в животе, вздутие живота), не превышает 50%. А ведь именно эти симптомы оказывают наибольшее влияние на качество жизни пациентов.

В то же время неблагоприятные последствия самого хирургического вмешательства, как ближайшие, так и отдаленные, могут влиять на качество жизни пациента в не меньшей, а то и в большей степени, чем запоры.

Чтобы оценить частоту осложнений и последствия колэктомии, выполненной по поводу запоров, A. Dudekula и соавт. (2015) использовали данные национальной медицинской базы данных США (US NationwideInpatientSample) за период с 1998 по 2011 годы и более подробные базы данных штатов Калифорния и Флорида (StateInpatientDatabaseofCaliforniaandFlorida) за 2005-2011 годы.

Уровень периоперационной 30-дневной летальности составил 0%. Однако, суммарная частота ближайших послеоперационных осложнений превысила 40%. А 16% пациентов после выписки нуждались в продолжении лечения дома или в реабилитационных центрах.

Отдельно были оценены результаты колэктомии у 166 из 181 пациента, оперированного в Калифорнии и Флориде с 2005 по 2011 годы. Медиана продолжительности наблюдения составила 630 дней до операции и 463 дня после.

На 166 пациентов пришлось в общей сложности 1494 визита в отделения неотложной помощи и 861 госпитализация. Из амбулаторных обращений 55% пришлось на период до колэктомии и 45% - после нее, а среди всех случаев госпитализации - 43% пришлись на период до операции и 57% - после нее. При этом, самой частой причиной госпитализации после операции (более 40%) были гастроинтестинальные жалобы и послеоперационные осложнения. Только 16% пациентов не обращались за помощью после операции. Частота повторных операций за время наблюдения превысила 10%. Они выполнялись в основном по поводу кишечной непроходимости и послеоперационных грыж. В течение ближайших 30 дней после операции 28,9% пациентов были госпитализированы по крайней мере 1 раз и 15,6% лечились амбулаторно. Авторы сделали вывод о необходимости внимательной и критической оценки оперативных подходов к лечению хронических запоров. Хотя операция действительно может увеличить частоту стула, острые и хронические послеоперационные осложнения весьма распространены, часто возникает необходимость в повторных операциях [32].

- Пациентов с упорными запорами с целью решения вопроса о целесообразности их хирургического лечения рекомендуется направлять в специализированные проктологические клиники, где есть возможность и опыт проведения всего спектра необходимых функциональных тестов, включая исследование времени транзита по ЖКТ, а также рентгенологических и физиологических методов оценки расстройств дефекации [30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии:

Согласно рекомендациям по диагностике и лечению запоров Американской гастроэнтерологической ассоциации, результаты хирургического лечения пациентов с запорами в тех исследованиях, где инструментальными тестами подтверждалось замедление транзита и исключались эвакуаторные расстройства, были лучше по сравнению с теми работами, в которых диагноз устанавливался только на основании анамнеза и физикального обследования [30]. В систематическом обзоре C.H. Knowles и соавт. (2017) также указывается, что результаты хирургического лечения могут быть улучшены путем отбора пациентов с доказанным замедлением транзита по ободочной кишке [31].

- Пациентам с запорами, обусловленными замедлением транзита, с целью нормализации стула при их хирургическом лечении рекомендуется выполнение колэктомии с формированием илеоректального, цекоректального или асцендоректального анастомоза [31, 33].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии:

В настоящее время самым распространенным способом хирургического лечения запоров, обусловленных замедлением транзита, является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки. Альтернативой являются менее радикальные резекции с формированием цекоректального (изоперистальтического или антиперистальтического), асцендоректального или илеосигмоидного анастомоза. Формирование илеоректального анастомоза наиболее эффективно с точки зрения увеличения частоты дефекаций и уменьшения риска персистенции запоров. Согласно систематическому обзору C.H. Knowles и соавт. (2017), частота рецидива запоров при наложении илеоректального анастомоза составила 8,7% по сравнению с 26,8% для менее обширных вмешательств. С другой стороны, преимуществом сохранения илеоцекального клапана и слепой кишки является снижение вероятности развития диареи и инконтиненции после операции, что в целом подтверждается данными литературы [31]. В частности, C.Q. Jiang и соавт. (2008) при ретроспективном анализе обнаружили статистически значимую разницу в выраженности инконтиненции и индексе качества жизни после формирования илеоректального и антиперистальтического цекоректального анастомозов в пользу последнего [33]. F. Li и соавт. (2014) также отмечают достоверно более высокую частоту применения антидиарейных препаратов после формирования илеоректального анастомоза по сравнению с цекоректальным [34].

Субтотальная колэктомия с илеосигмоидным анастомозом обычно рассматривается как малоэффективный способ лечения запоров, обусловленных замедлением транзита, с высоким риском рецидива запоров и необходимости повторных операций [30], хотя ряд авторов описывают преимущество илеосигмоидного анастомоза по сравнению с цекоректальным [35, 36]. При наличии долихоколон и/или колоптоза выполнение сегментарных резекций ободочной кишки, а также различных фиксирующих операций не рекомендуется, поскольку ни удлинение ободочной кишки, ни аномалии ее фиксации (левосторонний, правосторонний, тотальный колоптоз) не являются причиной нарушения пропульсивной активности ободочной кишки и, как следствие, хронических запоров.

- Пациентам с сочетанием рефрактерных запоров, обусловленных замедлением транзита, с расстройствами дефекации с целью предоперационной коррекции имеющихся эвакуаторных расстройств рекомендуется проведение БОС-терапии [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

Пациентам с клинически значимым ректоцеле как причиной эвакуаторных расстройств с целью их устранения в качестве первого этапа лечения рекомендуется хирургическая коррекция ректоцеле. У пациентов, у которых после эффективной коррекции расстройств дефекации запоры сохраняются, с целью определения последующей тактики лечения может быть рассмотрен вопрос о выполнении колэктомии [30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии:

Согласно систематическому обзору C.H. Knowles и соавт. (2017), данные о влиянии сопутствующих эвакуаторных расстройств на исход колэктомии противоречивы. Так, в исследовании A. Bernini и соавт. (1998) было продемонстрировано, что у пациентов с диссинергией мышц тазового дна после колэктомии существенно чаще отмечались затруднения при дефекации (38% против 4%) и уровень удовлетворения операцией был значительно ниже (56% против 78%) [39]. С другой стороны, в трех других работах, включая исследование из ClevelandClinic, основанное на опыте лечения 144 пациентов, влияние сопутствующих эвакуаторных расстройств на функциональный исход хирургического лечения было очень незначительным [40, 41, 42]. Тем не менее, рекомендации авторов обзора, так же, как и Американской гастроэнтерологической ассоциации, сводятся к тому, что коррекция сопутствующих органических или функциональных расстройств дефекации должна осуществляться до колэктомии [30, 31].

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Пациентам с первичным хроническим запором с целью закрепления эффекта лекарственной терапии рекомендуется санаторно-курортное лечение [39].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для закрепления эффекта лекарственной терапии запоров возможно санаторно-курортное лечение с применение таких методов, как физиотерапия, прием минеральных вод, гидроколонотерапия [43].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Лицам, склонным к возникновению запоров, с целью их профилактики рекомендуется ведение определенного образа жизни, включающего в себя высокую физическую активность, достаточное употребление жидкости, свежих овощей и фруктов [43].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Профилактика запоров предполагает применение комплекса мер, включающих в себя рациональный режим питания с употреблением продуктов, богатых балластными веществами (пищевыми волокнами), прием достаточного количества жидкости, высокую физическую активность [43].

6. Организация оказания медицинской помощи

Оказание плановой специализированной медицинской помощи пациентам с хроническим запором осуществляется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, согласно стандарту специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (без диареи), утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 1420н от 24 декабря 2012 г.

Показания к госпитализации:

- наличие у пациентов "симптомов тревоги" (лихорадка, примесь крови в кале, прерывание ночного сна возникающими кишечными расстройствами, похудание без явных причин, анемия, лейкоцитоз, изменения биохимических и иммунологических проб), требующих углубленного обследования;

- недостаточная эффективность амбулаторного лечения.

Показания к выписке:

- установление причин возникновения запоров

- достижение необходимого терапевтического эффекта.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Нет.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Проведение колоноскопии пациентам старше 50 лет, а также при наличии "симптомов тревоги" и отягощенной наследственности по колоректальному раку	C	5
	Назначение общих мероприятий (изменение образа жизни, диетические рекомендации)	C	5

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов таблицы приводится в соответствии с источником

3.	Назначение подорожника овального оболочки семян при недостаточной эффективности диетических мер	B	2
4.	Назначение осмотических слабительных средств (макрогол**) на 4-6 недель при сохранении симптомов запора	A	1
5.	Назначение прукалоприда на 4-6 недель при сохранении симптомов запора	A	1
6	Направление пациента с рефрактерным запором в специализированный центр для дообследования (определение времени транзита по кишечнику, тест изгнания баллона, аноректальная манометрия)	B	2

Список литературы

1. Lacy B.E., Mearin F., Lin Chang, Chey W.D., Lembo A.J., Simren M. et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016; 150 (6): 1393-1407. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

2. Tariq S.H. Constipation in long-term care. Am Med Dir Assoc 2007; 8(4): 209-218. DOI: 10.1016/j.jamda.2007.02.009

3. Bharucha A.E. Constipation. Best Pract Res ClinGastroenterol 2007; 21(4): 709-731.

4. Wald A., Scarpignato C., Mueller-Lissner S., Kamm M.A., Hinkel U. et al. A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self-defined constipation. Aliment PharmacolTher. 2008; 28(7): 917-930. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2008.03806.x

5. Yost K.J., Haan M.N., Levine R.A., Gold E.B. et al. Comparing SF-36 scores across three groups of women with different health profiles. Qual Life Res 2005; 14: 1251-1261. DOI: 10.1007/s11136-004-6673-8

6. Chatoor D., Emmanuel A. Constipation and evacuation disorders. Best Pract ResClinGastroenterol2009; 23(4): 517-530. DOI: 10.1016/j.bpg.2009.05.001

7. Rao S.S. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders.Gastrointest. Endoscopy Clin N Am 2009; 19: 117-139. DOI: 10.1016/j.giec.2008.12.006

8. Rao S.S., Hatfield R., Soffer E., Rao S., Braty J., Conklin J.L. et al. Manometric tests of anorectal function in healthy adults. Am J Gastroenterol 1999; 94: 773-783. DOI: 10.1111/j.1572-0241.1999.00950.x

9. Карпухин О.Ю., Елеев А.А., Кутырёва М.П., Юсупова А.Ф., Ханнанов А.А., Закиров Р.Х. Использование оригинальных рентгеноконтрастных маркеров в диагностике хронического запора Колопроктология 2016; 56(2): 6-11.

10. Whitehead W.E., Wald A., Diamant N. E.Enck P., Pemberton J.H., Rao S.S. Functional disorders of the anus and rectum. Gut 1999; 45 (Suppl.2): 1155-1159. DOI: 10.1136/gut.45.2008.ii55

11. Athanasiadis, Kupria A., R. Electromyographic activity of the external anal sphincter muscle and the puborectal muscle in the defecation test in patients with obstructive defecation disorders. Langenbecks Arch Chir. 1994; 379(4): 204-209. DOI: 10.1007/BF00186359

12. Fleming V., Wade W.E. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults. Am J GeriatrPharmacother 2010; 8(6): 514-550. DOI: 10.1016/S1543-5946(10)80003-0

13. Lee-Robichaud H., Thomas K., Morgan J., Nelson R.L. Lactulose versus Polyethylene Glycol for Chronic Constipation (Review of the Cochrane Collaboration). The Cochrane Library. 2011. Issue 1. DOI: 10.1002/14651858.CD007570.pub2

14. Miller L.E., Tennila J., Ouwehand A.C. Efficacy and tolerance of lactitol supplementation for adult constipation: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Gastroenterol. 2014; 12(7): 241-248. DOI: 10.2147/CEG.S58952

15. Tack J., S. Treatment of chronic constipation: current pharmacologic approaches and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 502-508. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.12.006

16. Petticrew M., Rodgers M., Booth A. Effectiveness of laxatives in adults. Qual Health Care 2001; 10: 268-273. DOI: 10.1136/qhc.0100268.

17. Dupont C., Leluyer B., Maamri N., Morali A., Joye J.P., Fiorini J.M. et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children. J PediatrGastroenterolNutr 2005; 41: 625-633. DOI: 10.1097/01.mpg.0000181188.01887.78

18. Migeon-Duballet I., Chabin M., Gautier A., Mistouflet T., Bonnet M., Aubert J.M. et al. Long-term efficacy and cost-effectiveness of polyethylene glycol 3350 plus electrolytes in chronic constipation: a retrospective study in a disabled population Curr Med Res Opin 2006; 22: 1227-1235. DOI: 10.1185/030079906X112543

19. Corazziari E., Badialy D., Bazzocchi G., Bassotti G, Roselli P, Mastropaolo G. et al. Long-term efficacy, safety and tolerability of low doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution [PMF-100] in the treatment of functional chronic constipation. Gut. 2000; 46: 522-526. DOI: 10.1136/gut.46.4.522

20. Loening-Baucke V., Pashankar D. A randomized, prospective study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence. Pediatrics. 2006; 118: 528-535. DOI: 10.1542/peds.2006-0220

21. Denis Ph., Lerebours E. Study of the long-term tolerance of Forlax in 16 patients treated for an average of 17 months for chronic constipation. Medicine & Chirurgie Digestives 1996; 25 (5): 7-16.

22. Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А. и др. Ретроспективная оценка эффекта последействия при лечении хронического запора. Врач 2013; N 3: 58-62.

23. Bosshard W., Dreher R., Schnegg J., Bula C. The treatment of chronic constipation in elderly people: an update. Drugs Aging 2004; 21: 911-930. DOI: 10.2165/00002512-200421140-00002

24. Ford A. An evidence-based systematic review on the management of irritable bowel syndrome. Amer J Gastroenterol 2009; 104 (suppl. 1): 1-28.

25. Stanghellini V., Vandeplassche L., Kerstens R. Best response distribution of 12-week treatment with prucalopride (RESOLOR) in patients with chronic constipation: combined results of three randomised, double-blind, placebo-controlled phase III trials. Gut 2011; 60 (suppl. 1): 159-160.

26. Camilleri M., Van Outryve M.J., Beynes G., Kerstens R., Vandeplassche L. Clinical trial: the efficacy of open-label prucalopride treatment in patients with chronic constipation - follow-up of patients from the pivotal studies. Aliment PharmacolTher 2010; 32(9): 1113-1123. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2010.04455.x

27. Arebi, N., Kalli, T., Howson, W., Clark, S., Norton, C. Systematic review of abdominal surgery for chronic idiopathic constipation. Colorectal Disease, 2011; 13(12): 1335-1343. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2010.02465.x

28. Pfeifer J., Agachan F., Wexner S.D. Surgery for constipation: a review. Dis Colon Rectum 1996; 39(4): 444-460.

29. Knowles C.H., Dinning P.G., Pescatory M., Rintala R., Rosen H. Surgical management of constipation. NeurogastroenterolMotil 2009; 21 (suppl. 2): 62-71. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2009.01405.x

30. Bharucha A.E., Pemberton J.H., Locke G.R. 3 ^rd American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology, 2013; 144(1): 218-238. DOI: 10.1053/j.gastro.2012.10.028

31. Knowles C.H., Grossi U., Chapman M., Mason J., on behalf of the NIHR CapaCiTY working group, Pelvic floor Society, Surgery for constipation: systematic review and practice recommendations: Results I: Colonic resection. Colorectal Dis 2017; 19 (suppl 3): 17-36

32. Dudekula A., Huftless S., Bielefeldt K. Colectomy for constipation: time trends and impact based on the US Nationwide Inpatient Sample, 1998-2011. Aliment PharmacolTher 2015; 42(11-12): 1281-1293. DOI: 10.1111/apt.13415

33. Jiang C.Q., Qian Q., Liu Z.S., Bangoura G., Zheng K.Y., Wu Y.H. Subtotal colectomy with antiperistalticcecoproctostomy for selected patients with slow transit constipation-from Chinese report. Int J Colorectal Dis 2008; 23(12): 1251-1256. DOI: 10.1007/s00384-008-0552-7

34. Li F., Fu T., Tong W., Zhang A., Li C., Gao Y. et al. Effect of different surgical options on curative effect, nutrition, and health status of patients with slow transit constipation. Int J Colorectal Dis 2014; 29(12): 1551-1556 DOI: 10.1007/s00384-014-2014-8

35. Sun J.W., Gu J.N., Du P., Chen W. Comparison of two types of colectomy in treating slow transit constipation with or without melanosis coli. World J Gastroenterol 2015; 21: 9736-9740; DOI: 10.3748/wjg.v21.i33.9736

36. Feng Y., Jianjiang L. Functional outcomes of two types of subtotal colectomy for slow transit constipation: ileosigmoidal anastomosis and cecorectal anastomosis. Am J Surg 2008; 195: 73-77. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2007.02.015

37. Koutsomanis D., Lennard-Jones J.E., Roy A.J., Kamm W.A. Controlled randomized trial of visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intracyable constipation. Gut, 1995$ 37(1): 95-99 DOI: 10.1136/gut.37.1.95

38. Woodward S., Norton C., Chiarelli P. Biofeedback for treatment of chronic idiopathic constipation in adelts. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 26(3): CD008486. DOI: 10.1002/14651858.CD008486.pub2

39. Bernini A., Madoff R.D., Lowry A.C., Spencer M.P., Gemlo B.T., Jensen L.L. et al. Should patients with combined colonic inertia and nonrelaxing pelvic floor undergo subtotal colectomy? Dis Colon Rectum 1998; 41: 1363-1366. DOI: 10.1007/BF02237050

40. Reshef A., Alves Ferreira P., Zutshi M., Hull T., Gurland B. et al. Colectomy for slow transit constipation: effective for patients with coexistent obstructed defecation. Int J Colorectal Dis 2013; 28: 841-847 DOI: 10.1007/s00384-012-1498-3

41. Nyam D.C., Pemberton J.H., Ilstrup D.M., Rath D.M. Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997; 40: 273-279. DOI: 10.1007/BF02050415

42. Hassan I., Pemberton J.H., Young-Fadok T.M., You Y.N., Drelichman E.R., Rath-Harvey D. et al. Ileorectal anastomosis for slow transit constipation: long-term functional and quality of life results. J GastrointestSurg 2006; 10: 1330-1336 DOI: 10.1016/j.gassur.2006.09.006

43. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Полуэктова Е.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2017; 27(3): 75-83. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-3-75-83

44. Soltanian N., Janghorbani M. Effect of flaxseed or psyllium vs. placebo on management of constipation, weight, glycemia, and lipids: A randomized trial in constipated patients with type 2 diabetes//Clinical nutrition ESPEN. - 2019. - Т. 29. - С. 41-48. DOI: 10.1016/j.clnesp.2018.11.002

45. Erdogan A., Rao S.S., Thiruvaiyaru D., Lee Y.Y., Coss Adame E., Valestin J. et al. Randomised clinical trial: mixed soluble/insoluble fibre vs. psyllium for chronic constipation//Alimentary pharmacology & therapeutics. - 2016. - Т. 44. - N. 1. - С. 35-44. DOI: 10.1111/apt.13647

Общероссийская общественная организация "Российская гастроэнтерологическая ассоциация" Президент РГА, академик РАН

В.Т. Ивашкин

Протокол N 0602-1 от 2 июня 2021 г.

Общероссийская общественная организация "Ассоциация колопроктологов России" Президент АКР, академик РАН

Ю.А. Шелыгин

Протокол N _______ от 2 июня 2021 г.