Приложение Г2. Принципы диагностики и оценки сердечно-сосудистого риска

Приложение Г2

Принципы диагностики и оценки сердечно-сосудистого риска

Таблица П1/Г2. Скрининг и диагностика артериальной гипертензии

Таблица П2/Г2. Частые причины вторичных гипертензий

Причина	Распространенность среди пациентов с АГ	Возможные симптомы и признаки	Обследование
Синдром обструктивного апноэ во время сна	5-10%	Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем	Шкала Эпворта и полисомнография
Ренопаренхиматозные заболевания	2-10%	Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых	Креатинин и электролиты плазмы, СКФ; анализ мочи на кровь и белок, отношение альбумин/креатинин мочи; ультразвуковое исследование почек
Реноваскулярные заболевания
Атеросклероз почечных артерий	1-10%	Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий.	Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий		Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерий
Эндокринные причины
Первичный альдостеронизм	5-15%	Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия, гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или синдромом сонного апноэ или семейным анамнезом гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма (родственники 1-й линии родства)	Ренин, альдостерон плазмы (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом антигипертензивной терапии, которую получает пациент
Феохромоцитома	<1%	Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (ББ, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов)	Метанефрины в плазме или суточной моче
Синдром Кушинга	<1%	Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием стероидов	Проба с 1 мг дексаметазона, и/или кортизол слюны в 23:00 - 00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой - исключить прием глюкокортикоидов!
Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз)	1-2%	Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза	Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, , )
Гиперапаратиреоз	<1%	Гиперкальциемия, гипофосфатемия	Паратгормон, уровень кальция
Акромегалия		Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость	Инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1) сыворотки крови
Другие причины
Коарктация аорты	<1%	Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД ( мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; систолический шум в межлопаточной области; узурация ребер при рентгенографии	Эхокардиография

Таблица П3/Г2. Основные требования к физическому обследованию

Антропометрические показатели

Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ

Окружность талии

Признаки ПОМ

Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса

Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии

Пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий

Пальпация периферических артерий

Определение АД на обеих руках (как минимум однократно)

Вторичные гипертензии

Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)

Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе

Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии

Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты

Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов): - центральное ожирение, - проксимальная мышечная слабость, - подкожные кровоизлияния, - широкие и глубокие стрии, - необъяснимый остеопороз, - гипокалиемия, - вновь начавшийся СД, - аменорея, - инсиденталома надпочечника

Признаки акромегалии - увеличение акральных частей тела, - укрупнение и огрубление черт лица, - потливость

Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза): - склонность к брадикардии; - плохая переносимость холода (зябкость); - нарушения стула по типу запора; - диффузная алопеция, - раннее поседение волос, - дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе, возможен неудачный опыт лечения у дерматолога); - нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности)

Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза): - склонность к тахикардии (нарушения ритма в анамнезе - фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии); - плохая переносимость тепла; - потливость, кожа влажная, горячая - потеря массы тела - диарея; - нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности); - глазные симптомы: Грефе - отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз. Кохера - отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой. Краузе - усиленный блеск глаз. Дальримпля - широкое раскрытие глазных щелей - "удивленный взгляд". Розенбаха - мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век. Штельвага - редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века. Мебиуса - нарушение конвергенции. Меланодермия в области век (симптом Еллинека) - эндокринная офтальмопатия - выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век. - тремор пальцев вытянутых рук, иногда всего тела (симптом телеграфного столба).

Признаки гиперпаратиреоза: - нефролитиаз, - вторичный остеопороз, - мышечная слабость, - боли в мышцах.

Таблица П4/Г2. Рутинное обследование пациентов с АГ

Гемоглобин и/или гематокрит

Глюкоза и гликозилированный гемоглобин

Липиды крови: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП

Триглицериды

Калий, натрий

Мочевая кислота

Креатинин и расчетная СКФ

Показатели функции печени

Анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тест-полоской, отношение альбумин-креатинин в разовой порции мочи (оптимально)

ЭКГ в 12 отведениях

Таблица П5/Г2. Обследование для выявления поражения органов-мишеней

	Показание и интерпретация
Первичные тесты для выявления ПОМ
ЭКГ в 12 отведениях	Скрининг для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий
Отношение альбумин-креатинин в разовой порции мочи	Для выявления альбуминурии, что указывает на возможное поражение почек
Креатинин и расчетная СКФ	Для выявления поражения почек
Фундоскопия	Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степеней
Детальное обследование для выявления ПОМ
Эхокардиография	Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения
УЗИ сонных артерий	Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с ЦВБ или признаками поражения сосудов других локализаций
Ультразвуковое и допплеровское исследование брюшной полости	- Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовые изменения) и исключения обструктивного поражения мочевыводящих путей как причины ХБП и АГ - Оценить состояние брюшной аорты, исключить аневризму и поражение сосудов - Обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ); - Допплеровское исследование почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек
СПВ	Показатель аортальной жесткости и артериосклероза
ЛПИ	Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей
Оценка когнитивных функций	Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений
Визуализация головного мозга	Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, особенно у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функций

Сокращения: АГ - артериальная гипертензия, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, КТ - компьютерная томография, ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс, МВП - мочевыводящие пути, МРТ - магнитно-резонансная томография, ПООГ - поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, СПВ - скорость пульсовой волны, ХБП - хроническая болезнь почек, ЦВБ - цереброваскулярная болезнь, ЭКГ - электрокардиограмма.

Таблица П6/Г2. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка, концентрического ремоделирования, размеров полости левого желудочка и дилатации левого предсердия

Параметр	Расчет	Пороговое значение
ГЛЖ	Масса ЛЖ/рост 2,7 (г/м 2,7)	>50 (мужчины) >47 (женщины)
ГЛЖ	Масса ЛЖ/ППТ	>115 (мужчины) >95 (женщины)
Концентрическое ремоделирование ЛЖ	ОТС
Размер полости ЛЖ	КДД ЛЖ/рост (см/м)	>3,4 (мужчины) >3,3 (женщины)
Размер левого предсердия	Объем ЛП/рост 2	>18,5 (мужчины) >16,5 (женщины)

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие, ОТС - относительная толщина стенок, ППТ - площадь поверхности тела.

Таблица П7/Г2. Клинические показания для домашнего (ДМАД) и суточного мониторирования АД (СМАД)

Состояния, при которых наиболее часто встречается гипертензия "белого халата", в том числе: - Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении - Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ

Состояния, при которых наиболее часто встречается маскированная гипертензия, в том числе: - Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении - Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском

Постуральная и постпрандиальная гипотензия у пациентов, получающих или не получающих лечение

Обследование по поводу резистентной АГ Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке

При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении

Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения

Специфические показания для СМАД: оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции)

СМАД - суточное мониторирование АД; ДМАД - домашнее мониторирование АД

Таблица П8/Г2. Сравнение методов суточного и домашнего мониторирования артериального давления

СМАД	ДМАД
Преимущества: - Позволяет идентифицировать гипертензию "белого халата" и маскированную гипертензию - Более существенная прогностическая значимость - Ночные измерения - Измерения проводятся в условиях реальной жизни - Дополнительное прогностическое значение разных фенотипов АД - Большой объем информации на основании одного исследования, включая краткосрочную вариабельность АД	Преимущества: - Позволяет идентифицировать гипертензию "белого халата" и маскированную гипертензию - Дешевизна и широкая доступность - Измерения в домашних условиях, которые предоставляют больший комфорт, чем кабинет врача - Вовлечение пациента в процесс измерения АД - Легко выполнимо, может быть использовано в течение длительного периода времени для оценки вариабельности АД от дня ко дню
Недостатки: - Дороговизна и иногда ограниченная доступность - Может доставлять дискомфорт	Недостатки: - Возможно только статичное измерение АД - Возможны ошибки измерений - Отсутствие ночных измерений

АД - артериальное давление, СМАД - суточное мониторирование артериального давления, ДМАД - домашнее мониторирование артериального давления.

Таблица П9/Г2. Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД

Категория	САД (мм рт. ст.)		ДАД (мм рт. ст.)
АД, измеренное в медицинском учреждении a		и/или
Амбулаторное АД
Дневное (или в период бодрствования), среднее		и/или
Ночное (или во время сна), среднее		и/или
Среднее за 24 часа		и/или
Среднее при домашних измерениях		и/или

Таблица П10/Г2. Этапы оценки сердечно-сосудистого риска

Этапы обследования	Необходимые процедуры
Клиническая оценка	Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3-5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE
Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE	Проводить оценку риска по SCORE рекомендовано у бессимптомных лиц старше 40 лет, без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестирнемии или повышения ХС-ЛНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл)
Оценка факторов, изменяющих риск	У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеина B, липопротеина (a) или C-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ	На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3-5-й стадий, СД

АГ - артериальная гипертензия, АД - артериальное давление, АКС - ассоциированное клиническое состояние, ПОМ - поражение органов-мишеней, СД - сахарный диабет, ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание, ХБП - хроническая болезнь почек, ХС-ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности, ФР - факторы риска.