Приложение 6. Протокол опроса

Приложение 6
к приказу департамента
ветеринарии Краснодарского края
от 17.03.2022 N 88

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ

Департамент ветеринарии Краснодарского края
отдел государственного контроля (надзора) в области обращения с животными и профилактики правонарушений в области ветеринарии

"_____________________________________"

Протокол опроса

"______"_______________________20______г.

________________________________________________________________________

                   (место составления протокола)

должностными лицами департамента ветеринарии Краснодарского края:

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

         (должность, наименование отдела, фамилия, имя, отчество)

с___________час.____________мин. по______________час._______________мин.

с участием лица:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность должностного лица,   фамилия,   имя,

отчество (при наличии) индивидуального  предпринимателя,  фамилия,  имя,

                  отчество (при наличии) гражданина)

в рамках проведения регионального государственного контроля (надзора) в области обращения с животными в результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, от контролируемого лица или его представителя и иных лиц, располагающих такой информацией:

Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю______________________

                                            (подпись опрашиваемого лица)

Подписи: должностных лиц, проводивших осмотр
		(подпись)		(Ф.И.О.)
опрашиваемого лица		(подпись)		(Ф.И.О.)
		(подпись)		(Ф.И.О.)

Экземпляр протокола осмотра получил:

"______"____________________20_____г.

________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность должностного лица, фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального   предпринимателя,  фамилия,

               имя, отчество (при наличии) гражданина)

Отметка об отказе от ознакомления (дата и время) контролируемого лица или его представителей с протоколом осмотра

Начальник отдела государственного контроля (надзора) в области обращения с животными и профилактики правонарушений в области ветеринарии

В.А. Бобров