Приложение 4

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18.03.2022 N 128

Опись
документов (сведений)

Настоящим удостоверяется, что лицензиат ___________________________,

                                         (наименование лицензиата)

представил    в    Министерство    здравоохранения  Алтайского  края

нижеследующие  документы для внесения изменений в реестр лицензий на

осуществление   медицинской   деятельности (за исключением указанной

деятельности,    осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями,   входящими   в   частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа (сведений)	Кол-во листов
1	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование (при необходимости)
2	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов лицензиату) **
4	<*> Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) **
5	<*> <**> Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста, необходимых для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг) **
6	<**> Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое соответствующее профессиональное образование и (или) квалификацию, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности **
7	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) **
8	<*> Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) **
9	Документы (сведения), которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе: копию документ, подтверждающего уплату государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий

** Документы (сведения), указанные в пунктах 3-8 описи, предоставляются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в реестре лицензий, либо выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные реестром лицензий.

<*> Представление копий документов не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

<**> Представление копий документов не требуется в случае, если сведения о таких документах имеются в федеральной информационной системе "Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении" и информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации.

Документы сдал, копию описи получил (представитель лицензиата по доверенности от "___" _____ 20 ___ г. N ________):		Документы принял:
(Ф.И.О. и должность руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя по доверенности)		(Ф.И.О., должность сотрудника отдела лицензирования)
(подпись)		(подпись)
Дата получения описи "___" _____ 20___ г.		Дата приема "___" _____ 20___ г.
		МП