Приложение 8

Приложение 8
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18.03.2022 N 128

Регистрационный номер: ЛО-22-03-_________ от _______________________

                 (заполняется Минздравом Алтайского края)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
4	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица; полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации в реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")	Полное наименование иностранного юридического лица: _____________________ Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется): _______________________________________ Полное наименование филиала иностранного юридического лица: _____________________ Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется): __________________________ Номер записи аккредитации: ______________ Дата аккредитации: ______________________ КПП: __________________________________
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), в том числе филиала иностранного юридического лица
6	Адрес места осуществления лицензируемою вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня)	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления: _________________________ Перечень работ (услуг): __________________
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата присвоения (регистрации): ___________
9	Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________________ Дата государственной регистрации права: _______________________________________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: __________________________________ Номер: ________________________________
13	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: __________________________________ Номер: ________________________________
14	Контактный телефон (с указанием кода) и адрес электронной почты, в том числе филиала иностранного юридического лица	Телефон: ______________________________ Адрес электронной почты: ________________
15	Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме	Указать нужное: ___ требуется ___ не требуется
16	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	Указать нужное: ___ в форме электронного документа ___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)
17	Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: ___ в форме электронного документа ___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления) ___ на бумажном носителе лично
18	Получение выписки из реестра лицензий	Указать нужное: ___ выписка требуется ___ выписка не требуется

К   заявлению   прилагаются   документы  (сведения)  согласно описи.

Достоверность представленных документов (сведений) подтверждаю.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, или Ф.И.О. иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___" _____ 20___ г.                           _____________________

                                                      подпись

                    МП (в случае, если имеется)