Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18.03.2022 N 128

Регистрационный номер: ЛО-22-01-_________ от _______________________

                 (заполняется Минздравом Алтайского края)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица
4	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица; полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"; номер записи аккредитации в реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП) (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")	Полное наименование иностранного юридического лица: _____________________ Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется): _______________________________________ Полное наименование филиала иностранного юридического лица: _____________________ Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется): __________________________ Номер записи аккредитации: ______________ Дата аккредитации: ______________________ КПП: __________________________________
5	Адрес места нахождения юридического лица, в том числе филиала иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления: _________________________ Перечень работ (услуг): __________________
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата присвоения (регистрации): _______________________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: _________________
11	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: _______________________________________ Дата государственной регистрации права: _______________________________________
12	Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: __________________________________ Номер _________________________________
13	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций)	В соответствии с приложением 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
14	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой системы)	В соответствии с приложением 2 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
15	Контактный телефон (с указанием кода) и адрес электронной почты, в том числе филиала иностранного юридического лица	Телефон: ______________________________ Адрес электронной почты: _______________
16	Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме	Указать нужное: ___ требуется ___ не требуется
17	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	Указать нужное: ___ в форме электронного документа ___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)
18	Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии)	Указать нужное: ___ в форме электронного документа ___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления) ___ на бумажном носителе лично
19	Получение выписки из реестра лицензий	Указать нужное: ___ выписка требуется ___ выписка не требуется
20	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации соискателя лицензии через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"	Указать нужное: ___ имеется возможность ___ отсутствует возможность

К   заявлению   прилагаются   документы  (сведения)  согласно описи.

Достоверность представленных документов (сведений) подтверждаю.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

     предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать

        от имени этого юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

"___" _____ 20___ г.                           _____________________

                                                      подпись

                    МП (в случае, если имеется)

Приложение 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты
документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности) *

N п/п	Заявленные работы (услуги)	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппарата, прибора, инструмента) **	Количество	Право владения и пользования (например, собственность, аренда, безвозмездное пользование и др.)	Номер и дата выдачи регистрационного удостоверения: наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение

* сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.

** наименование медицинского изделия должно соответствовать наименованию, указанному в паспорте, регистрационном удостоверении.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

     предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать

        от имени этого юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

"___" _____ 20___ г.                           _____________________

                                                      подпись

                    МП (в случае, если имеется)

Приложение 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты
документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста, необходимых для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)

__________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)

______________________________________________________________
(адрес места осуществления медицинской деятельности) *

N п/п	Заявленные работы (услуги)	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество медицинского работника	Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификате специалиста
			Данные о дипломе профессионального образования **	Данные о дипломе (свидетельстве, удостоверении) послевузовского профессионального образования **	Данные о дипломе (свидетельстве, удостоверении) дополнительного профессионального образования и повышения квалификации **	Данные об аккредитации (сертификате) специалиста **

* сведения заполняются на каждый адрес места осуществления деятельности отдельно.

** указывается наименование образовательной организации, вид документа, номер документа и дата его выдачи, квалификация и специальность сотрудника по диплому.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

     предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать

        от имени этого юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

"___" _____ 20___ г.                           _____________________

                                                      подпись

                    МП (в случае, если имеется)