Приложение N 2

Приложение N 2

к Дополнительному соглашению N 2

от 09.02.2022

Раздел 3. Тарифы на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края.

3.4. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях, установленный ТП ОМС, составляет 55 235,2 рублей.

Средний норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара, установленный ТП ОМС, составляет 37 712,0 рублей.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, установленный ТП ОМС, составляет 9 187,6 рублей.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, установленный ТП ОМС, составляет 2 586,7 рублей.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС, составляет 8 822,55 рублей.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС, составляет 2 537,51 рублей.

Установленные средние размеры финансового обеспечения медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, не включают средства, направляемые на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта РФ.

Размер базовой ставки в стационарных условиях для МО, участвующих в реализации ТП ОМС, составляет:

без учета коэффициента дифференциации 23 777,00 рубля,

с учетом коэффициента дифференциации 35 903,27 рубля.

Размер базовой ставки в условиях дневного стационара для МО, участвующих в реализации ТП ОМС, составляет:

без учета коэффициента дифференциации составляет 14 985,00 рублей,

с учетом коэффициента дифференциации 22 627,35 рублей.

Коэффициент дифференциации 1,510 (Приложение 11 (3.1)).

Значение коэффициента приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях к базовой ставке, исключающей влияние применяемых коэффициентов относительной затратоемкости и специфики оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации и коэффициента сложности лечения пациентов - 0,65.

Значение коэффициента приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара к базовой ставке, исключающей влияние применяемых коэффициентов относительной затратоемкости и специфики оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации и коэффициента сложности лечения пациентов - 0,60.

Перечень групп заболеваний, в том числе КСГ в стационарных условиях, с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ (Приложение 25 (3.4.)).

Перечень групп заболеваний, в том числе КСГ в условиях дневного стационара с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ (Приложение 26 (3.4)).

Тарифы на оплату медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (Приложение 27 (3.4)).

Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (Приложение 28 (3.4)).

Перечень КСГ, являющихся исключениями, оплата по которым производится по полному тарифу в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (Приложение 29 (3.4)).

Перечень КСГ в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию (Приложение 30 (3.4)).

Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги в стационарных условиях (Приложение 31 (3.4)).

Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги в условиях дневного стационара (Приложение 32 (3.4)).

Классификатор региональных подгрупп КСГ в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (Приложение 35 (3.4)).

Поправочные коэффициенты оплаты медицинской помощи.

Коэффициенты специфики для оплаты медицинской помощи (Приложение 36 (3.4)), установлены в соответствии с требованиями Методических рекомендаций по способам оплаты (за исключением перечня КСГ, к которым в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты, не применяются понижающие и повышающие коэффициенты специфики) и применяются к КСГ в целом и являются едиными для всех уровней оказания медицинской помощи. К подгруппам в составе КСГ коэффициенты специфики не применяются.

Для МО и (или) структурных подразделений МО, расположенных на территории ЗАТО, коэффициент специфики, установленный в размере менее 1,2 (в том числе в размере 1,0; в том числе к подгруппам в составе КСГ) принимается равным 1,2.

Коэффициенты подуровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (Приложение 37 (3.4.)) установлены с соблюдением требований Методических рекомендаций по способам оплаты в границах:

для МО (структурных подразделений) 1-го уровня - от 0,8 до 1,0;

для МО (структурных подразделений) 2-го уровня - от 0,9 до 1,2;

для МО (структурных подразделений) 3-го уровня - от 1,1 до 1,4.

Средневзвешенные значения коэффициентов уровня оказания медицинской помощи с учетом выделения подуровней при этом не превышают средние значения коэффициентов уровня, установленные Методическими рекомендациями по способам оплаты.

В соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты, к отдельным КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне либо имеющие высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающие (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи коэффициент уровня (подуровня) при оплате не применяется (принимается равным 1).

Перечень КСГ в стационарных условиях и условиях дневного стационара, к которым не применяется коэффициент подуровня (Приложения 33 (3.4), 34 (3.4)).

Коэффициенты сложности лечения пациента (КСЛП) установлены на федеральном уровне и применяются к отдельным случаям оказания медицинской помощи на основании объективных критериев (Приложение 38 (3.4.).

Порядок оплаты случаев оказания медицинской помощи по КСГ.

В стационарных условиях при определении фактического количества дней пребывания в рамках одного законченного случая лечения день госпитализации и день выписки считается как один день.

В условиях дневного стационара при определении фактического количества дней пребывания в рамках одного законченного случая лечения день госпитализации и день выписки считается как два дня, в случае совпадения дня госпитализации и выписки, количество дней пребывания равно одному дню.

Случай госпитализации при оказании медицинской помощи оплачивается в размере:

в условиях круглосуточного стационара:

100% от стоимости КСГ, если длительность лечения более 3 дней и пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ (за исключением законченных случаев);

90% от стоимости КСГ, если длительность лечения 3 дня и менее, и пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ (за исключением законченных случаев);

80% от стоимости КСГ, если длительность лечения более 3 дней и пациенту не проводилось хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия, определяющие отнесение случая к КСГ;

50% от стоимости КСГ:

если длительность лечения 3 дня и менее и пациенту не проводилось хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия, определяющие отнесение случая к КСГ;

если длительность лечения от 3 до 5 дней для случаев перевода пациентов с диагнозом U07.1, U07.2 в другую МО (за исключением случаев лечения, при которых пациенту оказаны медицинские услуги по оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких);

100% от стоимости КСГ по законченным случаям лечения, входящим в группы, которые являются исключениями по перечню групп, оплата по которым производится в полном объеме независимо от длительности лечения (Приложение 29 (3.4.)).

в условиях дневного стационара:

85% от стоимости КСГ если длительность лечения более 3 дней и пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ;

80% от стоимости КСГ, если длительность лечения 3 дня и менее, и пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ (за исключением законченных случаев);

50% от стоимости КСГ, если длительность лечения более 3 дней и пациенту не проводилось хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия, определяющие отнесение случая к КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ 10);

20% от стоимости КСГ если случай 3 дня и менее и пациенту не проводилось хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия, определяющие отнесение случая к КСГ.

100% от стоимости КСГ по законченным случаям лечения, входящим в группы, которые являются исключениями по перечню групп, оплата по которым производится в полном объеме независимо от длительности лечения (Приложение 29 (3.4.)).

Порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи.

К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся:

1. случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2. случаи лечения при переводе пациента из одного отделения МО в другое;

3. случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

4. случаи перевода пациента в другую МО;

5. случаи прерывания лечения вследствие преждевременной выписки пациента из МО, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения;

6. случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7. случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8. законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по основаниям 1-7) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, установленным в Приложении 29 (3.4).

Доля оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными по основаниям 1-6 и 8 Порядка оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи (далее - основания прерванности), определяется в зависимости от выполнения хирургического вмешательства и (или) проведения тромболитической терапии, являющихся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

Оплата случая лечения по двум и более КСГ.

Оплата по двум и более КСГ осуществляется в следующих случаях:

1. при переводе пациента из одного отделения МО в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров (в том числе в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и наоборот), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной МО в другую; оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода относится к прерванным по установленным основаниям прерванности;

2. проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же МО по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

3. оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

4. этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

5. проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

6. дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

Также осуществляется оплата по двум КСГ в случае дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности и в случае пребывания в нем в течение 2 дней и более с последующим родоразрешением при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

- O14.1 Тяжелая преэклампсия;

- O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

КСГ st01.001 "Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода" может быть подана на оплату только медицинскими организациями, имеющими в структуре соответствующее отделение или выделенные койки сестринского ухода.

7. наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей в ходе оказания медицинской помощи в период госпитализации имплантации в организм пациента медицинского изделия;

8. проведение первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации;

9. проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами;

10. проведение диализа.

Выставление случая только по КСГ st36.013-st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1-3)", без основной КСГ не допускается.

Дата перевода пациента из одного профильного отделения должна соответствовать дате поступления в другое.

В случае, если перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое обусловлен возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, относящегося к тому же классу МКБ 10, что и диагноз основного заболевания и (или) являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, что не соответствует критериям оплаты случая лечения по 2 КСГ, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, а отнесение такого случая к прерванным по основанию прерванности 2 не производится.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по двум КСГ по основаниям 2-10 пункта порядка оплаты случая лечения по двум и более КСГ, случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям прерванности 2-4.

Приложением 29 (3.4) определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи (случай, не относящийся к прерванным случаям лечения по основаниям прерванности 1-7) по КСГ, перечисленным в данных приложениях, не может быть отнесен к прерванным случаям лечения по основанию прерванности 8 и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения.

Порядок определения полноты выполнения схемы лекарственной терапии при лечении пациентов в возрасте 18 лет и старше.

Режим введения лекарственных препаратов в описании схем лекарственной терапии включает в себя: наименование лекарственных препаратов, длительность цикла, количество дней введения, способ введения (в случае указания в схеме), скорость введения (капельно, струйно, в случае указания в схеме), разовая доза препарата (фиксированная величина или разовая доза в пересчете на массу тела или площадь поверхности тела пациента) (Приложение 39).

Если наименование лекарственных препаратов, способ введения (в случае указания в схеме) или скорость введения (в случае указания в схеме) не соответствуют описанию ни одной схемы лекарственной терапии, представленной в Группировщике, для оплаты однозначно выбирается схема лекарственной терапии sh9003 "Прочие схемы лекарственной терапии", а случай считается законченным и оплачивается в полном объеме, если он не является прерванным по основаниям 1-6 порядка оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи.

Схема лекарственной терапии считается выполненной полностью и оплачивается в полном объеме (при отсутствии оснований считать случай прерванным по иным основаниям прерванности) в следующих случаях:

1. При проведении лечения в полном соответствии с одной из схем лекарственной терапии, указанных в Группировщике.

2. При снижении дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличения интервала между введениями по сравнению с указанными в столбце "Наименование и описание схемы" в Группировщике при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации (при этом общее количество дней введения должно точно соответствовать количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии):

- снижение дозы произведено в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

- увеличение интервала между введениями произведено в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

Случаи, в ходе которых лекарственная терапия проведена в полном объеме, предусмотренном соответствующей схемой лекарственной терапии, оплачиваются по соответствующей КСГ в полном объеме независимо от наличия иных оснований считать случай лечения прерванным.

Все остальные случаи (в том числе случаи проведения лекарственной терапии, при которых снижение дозы химиотерапевтических препаратов и/или увеличение интервала между введениями произведено по другим причинам) являются прерванными и оплачиваются в соответствии с правилами оплаты прерванных случаев лечения.

Случаи проведения лекарственной терапии пациентам в возрасте 18 лет и старше, являющиеся прерванными по основанию прерванности 7, оплачиваются аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

При направлении в МО с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания ВМП, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющимися классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в МО ВМП, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация".

Медицинская реабилитация проводится в условиях круглосуточного, а также дневного стационаров в МО и структурных подразделениях МО, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Для КСГ N N st37.001-st37.013, st37.021-st37.023 в стационарных условиях и для КСГ N N ds37.001-ds37.008, ds37.015-ds37.016 в условиях дневного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (далее - ШРМ). При оценке 2 по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной приказом Министерства здравоохранения Красноярского края. При оценке 4-5-6 по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях. ШРМ установлена порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 788н.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах, требующих продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем, служит оценка степени тяжести заболевания, определяющая сложность и условия проведения медицинской реабилитации. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок может получать медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

КСГ st37.001-st37.003, ds37.001-ds37.002 предусматривают возможность применения ботулинического токсина.

При этом введение ботулинического токсина для данных КСГ не является обязательным. Также в целях учета случаев лечения с применением ботулинического токсина добавлены иные классификационные критерии "rbb2"-"rbb5", соответствующие оценке по ШРМ в сочетании с применением ботулинического токсина.

Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата осуществляется: в условиях дневного стационара: по КСГ для оплаты услуг диализа и, при необходимости, в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, в стационарных условиях: по КСГ для оплаты услуг диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации, или со случаем оказания ВМП.

В случае, если госпитализация пациента по основному заболеванию и диализ проводятся в двух разных МО, оплата производится по КСГ основного заболевания для МО, в которую госпитализирован пациент, и дополнительно по КСГ для МО, в которой проводится диализ.

Учитывая пожизненный характер проводимого лечения, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи за единицу объема в условиях дневного стационара принимается среднее количество услуг диализа, проведенного в течение одного месяца лечения.

Поправочные коэффициенты к стоимости услуг диализа, проведенных в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, не применяются.

Оплата случаев лечения по профилю "Гериатрия".

Медицинская помощь по профилю "Гериатрия" оказывается в МО и (или) структурных подразделениях МО, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Гериатрия", оплата производится по соответствующей КСГ.

Тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи.

Перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС, определен Приложением N 12 ТПГГ.

Нормативы финансовых затрат и доли заработной платы в составе норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления ВМП по перечню видов ВМП (Приложение 40 (3.4)).