Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Саратовской области
от 18 марта 2022 года N 174-П

Приложение
к Положению о порядке предоставления
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, социальной выплаты на обустройство
предоставленного жилого помещения

                           ______________________________________________

                            (орган социальной защиты населения по месту

                           ______________________________________________

                             нахождения предоставленного/приобретенного

                           ______________________________________________

                                          жилого помещения)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                              (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                       дата регистрации)

________________________________________________________________________,

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _______________ 20__ года по ________________ 20__ года.

     Контактный телефон ________________________, адрес электронной почты

_________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность _______________________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  в  соответствии  со статьей 9 Закона Саратовской области от 2

августа  2012 года N 123-ЗCO "Об обеспечении дополнительных гарантий прав

на  имущество  и  жилое  помещение  детей-сирот  и  детей, оставшихся без

попечения  родителей,  в  Саратовской  области"  (далее  - Закон области)

назначить  мне социальную выплату на обустройство предоставленного жилого

помещения,  в  связи  с предоставлением мне министерством строительства и

жилищно-коммунального хозяйства области (выбрать один из вариантов):

     /\

     || жилого  помещения  по  договору  найма специализированного жилого

     \/

помещения    из   специализированного  государственного  жилищного  фонда

области от ____________________ 20 ___ года N __________________________;

     /\

     || жилого  помещения  по договору социального найма жилого помещения

     \/

из государственного жилищного фонда области от _________________ 20__года

N _____________, заключенного во исполнение решения _____________________

                                                      (наименование суда)

__________________суда от  __________________ 20 ___ года;

     /\

     || жилого  помещения  по договору социального найма жилого помещения

     \/

из государственного жилищного фонда области от ______________ 20 ___ года

N ____________, заключенного в соответствии с Законом Саратовской области

от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об  обеспечении дополнительных гарантий

прав на  имущество и жилое  помещение детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, в Саратовской области",

     /\

     ||   социальной    выплаты   на  приобретение  жилого  помещения   в

     \/

собственность,  удостоверяемой  именным свидетельством в соответствии  со

статьей 9.1 Закона области, находящегося по адресу:

________________________________________________________________________,

а именно на оплату _____________________________________________________.

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество
1.	Кровать
2.	Диван
3.	Стол
4.	Шкаф
5.	Стул
6.	Табуретка
7.	Холодильник
8.	Телевизор
9.	Стиральная машина
10.	Утюг
11.	Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами
12.	Жилищно-коммунальные услуги

     Ранее  социальную  выплату  на  обустройство предоставленного жилого

помещения  в  соответствии  с  указанным Законом области, а также Законом

Саратовской  области  от  2  августа  2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении

дополнительных  гарантий  прав на имущество и жилое помещение детей-сирот

и  детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" я не

получал(а).  О последствиях представления документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытия  данных,  влияющих  на  право назначения социальной

выплаты, предупрежден(а).

     Для  получения  социальной  выплаты на обустройство предоставленного

жилого помещения представляю следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров

     Прошу  перечислить  назначенную мне социальную выплату (выбрать один

из вариантов):

     /\

     || на почтовое отделение: __________________________________________

     \/

     /\

     || в кредитную организацию: ________________________________________

     \/                                (наименование и реквизиты

                                          кредитной организации)

расчетный счет N

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности за недостоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20__ года          ________________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя *

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной __________ 20 ___ года за N _________

на основании решения о назначении опекуном от ________________ 20___ года

N __________.

Документ, удостоверяющий личность _______________________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял:

     Дата ____________________        Подпись специалиста _______________

     Зарегистрировано N _________

---------------------------Линия отреза----------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении _________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

социальной   выплаты  на  обустройство  предоставленного жилого помещения

приняты "___" ____________ 20__ года.

     Заявление зарегистрировано под N _______________.

___________________________________________ _____________________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись специалиста)

     Контактный телефон _________________".