Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления Министерством социального
благополучия и семейной политики
Камчатского края государственной
услуги "Назначение выплаты гражданам
единовременной материальной помощи
гражданам, пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера"

Форма заявления

Руководителю уполномоченного органа

Заявление

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации:

______________________________________________________________________

(причина нарушения условий жизнедеятельности)

______________________________________________________________________

(дата нарушения условий жизнедеятельности на моих несовершеннолетних детей:

______________________________________________________________________

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

______________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные гражданина:

______________________________________________________________________

Телефон: ______________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: ______________________________________

Лицевой счет: _________________________________________________________

Расчетный счет: _______________________________________________________

Наименование банка: ___________________________________________________

БИК __________________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________

КПП __________________________________________________________________

Номер банковской карты _________________________________________________

"___" ___________________ ___ г. _________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)