Приложение 3. Заключение о подтверждении факта постоянного проживания в жилом помещении и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления Министерством социального
благополучия и семейной политики
Камчатского края государственной
услуги "Назначение выплаты гражданам
единовременной материальной помощи
гражданам, пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера"

Форма заключения

Утверждаю

Глава муниципального образования

_______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" ___________________ 20___ г.

М.П.

Заключение
О подтверждении факта постоянного проживания в жилом помещении и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта Камчатского края об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

провела обследование условий жизнедеятельности гражданина:

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина: _______________________________________________

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

ФИО гражданина _________________________________________________

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Факт постоянного проживания в жилом помещении

_________________________________________________________________

(ФИО гражданина)

подтверждается/не подтверждается (нужное подчеркнуть)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

_________________________________________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях (местах проживания):	1) здание (жилое помещение)
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания гражданина	Доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта	Возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина		Нарушено/не нарушено

В соответствии с пунктом 71 настоящего административного регламента факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания гражданина в жилых помещениях (местах проживания).

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

гражданин _______________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)