Приложение 1. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Министерством социального
благополучия и семейной политики
Камчатского края государственной
услуги "Назначение выплаты гражданам
единовременной материальной помощи
гражданам, пострадавшим в результате
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера"

Форма заявления

Министру социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

Заявление

Прошу назначить мне, ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(причина нарушения жизнедеятельности)

____________________________________________________________________

(дата нарушения условий жизнедеятельности)

____________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные гражданина:

____________________________________________________________________

Телефон: ____________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: ____________________________________

____________________________________________________________________

Лицевой счет: _______________________________________________________

Расчетный счет: ______________________________________________________

Наименование банка: _________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Номер банковской карты _______________________________________________

"___" ___________________ ____ г. ______________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)