Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод помещения в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

кому:__________________________________

от____________________________________

(Ф.И.О. для физических лиц)

______________________________________

(для юридических лиц - на фирменном бланке)

______________________________________

(паспортные данные)

______________________________________

(адрес места жительства, контактный телефон)

Заявление

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение, с проведением работ по переустройству и (или) перепланировке помещений, согласно прилагаемой проектной документации ___________________, для дальнейшего его использования в качестве: _______________________________.

Место нахождения помещения:

__________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

___________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "_____" ______________ 20___ г. по "_____" ______________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 09.00 по 19.00 часов в рабочие дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. ___________________ ____________________________

       (дата)                   (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)